Wie Krankheit und Medikation orale Gewebe gefährden

Epilepsie in ihren unterschiedlichen Ausprägungsformen ist die häufigste chronische neurologi­sche Erkrankung. Weltweit be­trägt die Inzidenz bis zu 3,4 Prozent der Be­völkerung, wobei Entwicklungsländer deutlich mehr betroffen sind. 40 Prozent der Fälle treten im Kindes- und Jugendalter auf.

Die Ur­sachen sind vielfältig. Sie umfassen perinatale Schäden mit Sauerstoffunterversorgung während der Geburt, Schädel-Hirn-Traumata, Tumoren, Fehlbildungen des Gehirnparenchyms oder der versorgenden Gefäße sowie virale (HSV, Masern, HCV, FSME) und bakteri­elle (Borrelien, Meningokokken) Infektionen. Im höheren Lebensalter kommt eine vaskuläre Enzephalopathie durch arteriosklero­tische Gefäßverengung als mög­licher Auslöser hinzu. Nach der Lokalisation und dem Ausmaß der Manifestationen unterscheidet man zwischen fokalen und ge­neralisierten Anfällen. Das Spektrum reicht von keinen oder nur minimalen Bewusstseinsstörungen über Absencen bis zu schweren tonisch-klonischen Krämpfen, Letztere unter dem Begriff Grand Mal bekannt.

Epileptische Erkrankungen und deren notwendige medikamentöse Behandlung haben erhebliche Auswirkungen auf den gesamten Organismus und nicht zuletzt auch auf die orale Gesundheit. So kommt es, besonders bei schlecht einstellbaren Epilepsien im Zuge der Krampfanfälle zu Traumata an Zähnen und oralem Weichgewe­be. Dazu gehören Defekte und Brüche an den maxillären und mandibulären Incisivi, sowie Destruktion des parodontalen Ligaments und Verletzungen am temporomandibulären Gelenk. Bissverletzungen an Zunge, Lippen und Wangeninnenseite heilen aufgrund diverser Nebenwirkungen von Antiepileptika schlechter und bil­den damit Nährböden für bakterielle und fungale Besiedelung. Untersuchungen haben gezeigt, dass orale Komplikation mit der Intensität und Frequenz der Krampfanfälle stark positiv korrelieren.

Erhöhtes Risiko für Karies und Parodontitis

Epileptiker zeigen im Vergleich zu Gesunden höhere Plaquescores, vermehrte Blutungsneigung und damit auch eine verstärkte Tendenz zu parodontalen Entzündungen und zur Karies. Die Ursachen dafür ergeben sich zum Teil aus der Grunderkrankung, da schwe­re Formen manchmal mit Einschränkungen der motorischen und kognitiven Fähigkeiten einhergehen und damit eine ausreichende in­dividuelle Mundhygiene nicht durchgeführt werden kann. Nicht medikamentös beherrschbare Abfälle stellen zudem eine große Belastung für die Betroffenen und die pflegenden Angehörigen dar, sodass die Erhaltung der Mundgesundheit oft über lange Zeiträu­me keine Priorität hat.

Die an sich schon problematische Situation wird zusätzlich durch die Nebenwirkungen der erforderlichen Antikonvulsiva verschärft. Je nach Art und Schwere der Erkrankung kommen unterschiedliche Substanzgruppen zum Einsatz. An erster Stelle steht hier Diphenylhy­dantoin, aber auch für Valproinsäure, Phenobarbital und Vigabatrin sind entsprechende negative Einflüsse auf Schleimhaut und Gingiva bekannt. Für Phenytoin und Zonisamide wird auch eine mögliche Alterierung der Dentinformation und der Knochendich-te der Mandibula diskutiert. Die Langzeitmedikation mittels zuckerbasierter Arzneimittel trägt neben anderen Faktoren zu einer vermehrten Kariesneigung bei.

Phenytoin ist der zweifelsfrei am besten untersuchte Wirkstoff, da sei­­ne dominierende Nebenwirkung, die Gingivahyperplasie, schon seit der Erstbeschreibung durch Kimball 1939 bekannt ist. Allerdings kann eine Hypertrophie des Zahnfleischs in geringerem Maße auch als Nebenwirkung anderer Antiepileptika auftreten. Dabei kommt es zu einer über­schie­ßenden Proliferation des gingivalen Bindegewebes mit un­kon­trollierter Fibroblasten- und Kol­la­genneubildung sowie zu einer Vermehrung der extrazellulären Matrix.

Die Wucherungen beginnen an den Interdentalpapillen und können im Extremfall zu einer na­he­zu vollständigen Überwachsung der Zahnkronen führen. In den Pseu­­do-Zahnfleischtaschen kommt es zu vermehrter Plaqueretention mit der Konsequenz rezidivierender Entzündungen. Die zusätzli­che medikamentös bedingte Xerostomie tut ein Übriges. Die Gingiva wird durch Austrocknung vulnerabler, die Pufferkapazität des Speichels ist vermindert und plaquekontrollierende Speichelfaktoren wie IgA fehlen. Damit werden Genese und Progression von Karies und Par­odontitis vorangetrieben.

Für die Entstehung der medikamentös verursachten Hyperplasie kommen unterschiedliche Faktoren infrage. Einige Wirkstoffe haben direkte Effekte auf bestimmte Subtypen von Fibroblasten. Diese sogenannten „Responder“ bilden dann nur inaktive Formen des Enzyms Kollagenase, wodurch das an­gehäufte Kollagen im Bindegewebe nicht abgebaut werden kann. Phenytoin alteriert zusätzlich den Kalziuminflux, was wiederum die zelluläre Aufnahme von Folsäure behindert und in der Folge zu einer verringerten Produktion von kollagenase-aktivierenden Enzymen führt. Des Weiteren kommt es durch ein Ungleichgewicht zwischen Metalloproteinasen und deren Inhibitoren zu einer star­ken Anreicherung von extrazellulärer Matrix und zu Störungen der Zytokininteraktion. Vermehrte Wachstumsfaktoren erhöhen die mitotische Tätigkeit im hyperplastischen Gewebe.

Genetische Disposition und Plaque

Doch nicht alle Patienten reagieren auf die Wirkstoffe mit gleicher Intensität. Genetische Faktoren, die eine Heterogenität der gingivalen Fibroblasten und damit ein unterschiedliches Ansprechen auf proliferative Reize verursachen, spielen eine zusätzliche Rolle. Die Schwere der Hyperplasie hängt ab von Dosis und Dauer der Therapie. So beginnen Zahnfleischwucherungen frühestens nach einem, häufiger nach drei Monaten der Wirkstoffgabe. Der Blutspiegel des Medikaments korreliert mit seiner Anreicherung in Saliva und Sulcusfluid.  
Von entscheidender Bedeutung ist die plaqueinduzierte Verstärkung der Hyperplasie. Durch den inflammatorischen Reiz von Bak­te­rien und Pilzen kommt es zu Öde­men und Läsionen von Epithel und Bindegewebe. Plaquereduk­tion durch intensivierte professionelle Mundhygiene und bei Bedarf gezielte antibiotische Begleitthe­rapie können das Ausmaß der Hyperplasie verringern. Zusätzlich sollen betroffene Patienten zu einer optimierten persönlichen Mundhygie­ne motiviert werden.

Bei beginnen­der Entzündung können antiseptische Spülungen mit 0,2 Prozent Chlorhexidindigluconat zum Einsatz gelangen. Auch topische An­wendung von Folsäu­re wird empfohlen. Bei massiven Gingivawucherungen wäre ein Wechsel der Medikation oder zumindest eine Dosisanpassung aus zahnärztlicher Sicht wünschenswert. Hier empfiehlt sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem behandeln­den Neurologen, jedoch sind derartige Umstellungen leider in den meisten Fällen aus medizinischen Gründen nicht durchführbar.

Die Ultima Ratio besteht in einer chirurgischen Intervention. Hierbei kann durch eine Gingivekto­mie oder eine parodontale Flap-Operation überschüssiges Gewe­­be entfernt werden. Häufig kommen hier auch Carbondioxid-Laser zum Einsatz, da sie zu einer geringeren Blutung führen und es damit zu einer schnelleren postoperativen Hämostase kommt. Leider sind die Hyperplasien rekurrierend. Bei guter Mundhygiene und Kontrolle sind aber durchaus Erfolge von bis zu 12 Monaten zu erzielen.

DDr. Christa Eder, Wien

DDr. Christa Eder ist Fachärztin für Pathologie und Mikrobiologin. Seit vielen Jahren schreibt sie für das österreichische Fachmagazin „Zahn.Medizin.Technik“ und die deutsche Fachzeitung „dzw – Die ZahnarztWoche“. Auch ist sie als Vortragende im Bereich der zahnärztlichen Mikrobiologie international bekannt.