Die Krankenkassenlandschaft dürfte durch die beiden Entscheidungen des BSG einen Dämpfer bekommen haben. Beide Entscheidungen sind aus zahnärztlicher Sicht zu begrüßen.
Geklagt hatte in beiden Fällen eine Krankenkasse gegen eine KZV. Das BSG ist den Argumentationslinien der Krankenkassen jedoch weder in dem einen noch in dem anderen Fall gefolgt. Doch worüber wurde gestritten?
Fall 1: Bindungswirkung von HKP – Wie gewonnen, so zerronnen?
Die erste Entscheidung dreht sich um die Bindungswirkung der kassenseitigen Genehmigung von Heil- und Kostenplänen. Die klagende Krankenkasse hatte im Herbst 2006 einen Heil- und Kostenplan überprüft und genehmigt – an sich ein alltäglicher Prozess.
Der Genehmigung lag hier jedoch eine besonders ausführliche Prüfung zugrunde, weil der Heil- und Kostenplan auf die Anfertigung einer Suprakonstruktion ausgerichtet war, die nach der Zahnersatz-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) nur in Ausnahmefällen zur vertragszahnärztlichen Regelversorgung gehört.
Da die Krankenkasse selbst überzeugt war, dass ein solcher Ausnahmefall im konkreten Fall anzunehmen war, wies sie die fälligen Festzuschüsse an, die sich auf insgesamt 801,62 Euro beliefen. Die den Antrag stellende Zahnärztin gliederte die angefertigte vollkeramische Krone beim Patienten ein und rechnete schließlich auf GOZ Basis 788,77 Euro ab, wobei ihre Rechnung auf implantologische (Vor-)Leistungen entfallende Laborkosten in Höhe von 473,97 Euro enthielt.
Erst zugesagt, dann moniert
Daran störte sich die Krankenkasse: Nach ihrer Auffassung gehörten implantologische und implantatbedingte Leistungen wie Implantataufbauten, prothetische Aufbaupfosten oder implantatbedingte Verbindungselemente auch dann nicht zur Regelversorgung, wenn – wie im vorliegenden Fall – eine Suprakonstruktion ausnahmsweise zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden könne.
Sie beantragte deshalb bei der KZV eine Berichtigung der Abrechnung um den Betrag von 473,97 Euro, da dieser nur Aufwand für eben solche Leistungen abbilde. Die KZV lehnte eine solche Berichtigung jedoch ab.
BSG entscheidet im Sinne der Zahnärztin – und der KZV
Nachdem zunächst das Sozialgericht (SG) Dresden die sich anschließende Klage der Krankenkasse gegen die KZV abgewiesen hatte, entschied das Landessozialgericht (LSG) zugunsten der Krankenkasse. Nun ist der Fall endgültig vom BSG geklärt worden – im Sinne der KZV und der abrechnenden Zahnärztin:
Nach den Ausführungen des BSG hat die KZV korrekt gehandelt, indem sie den Antrag der Krankenkasse auf Berichtigung des Honorars zurückgewiesen hat. Den maßgeblichen Grund für diese Sichtweise erblickt das BSG darin, dass die Krankenkasse den – einwandfrei erstellten – Heil- und Kostenplan im Vorhinein selbst genehmigt hat. Die Krankenkasse selbst habe einen Ausnahmefall angenommen und damit die Anfertigung einer Suprakonstruktion bewilligt. Sie müsse daher bei der Überprüfung des Heil- und Kostenplans erkannt haben, dass gewisse Verbindungselemente angefertigt werden würden, um den Zahnersatz überhaupt auf der Basis des Implantats eingliedern zu können.
Eine Absage an das Hü und Hott
Vor diesem Hintergrund wäre es widersprüchlich, wenn sie nun im Nachhinein den gerade für diese Behandlungen gewährten Zuschuss – wenngleich nur teilweise – wieder zurückfordern könnte. Sie sei an den eigens genehmigten Heil- und Kostenplan diesbezüglich gebunden. Der Charakter einer solchen Bindungswirkung würde aber entwertet, sofern man der Krankenkasse das Recht zugestehen würde, nachträgliche Kürzungen vorzunehmen. Deswegen schob das BSG dieser Haltung einen Riegel vor und deklarierte sie als unzulässig.
Fall 2: Rückforderung von Festzuschüssen nur bei Unzumutbarkeit der Nachbesserung
Auch in der zweiten Entscheidung klagte eine Krankenkasse gegen eine KZV. Diesem Prozess lag ein Antrag der Krankenkasse auf Festsetzung einer Erstattungsforderung in Höhe des gezahlten Festzuschusses zugrunde, den die betreffende KZV ebenso abgelehnt hatte.
In der Sache ging es um eine Teilkrone, die eine Patientin 22 Monate lang getragen hatte, ehe ein Stück abgebrochen war. Ein Sachverständiger stellte fest, dass die Teilkrone nicht lege artis angefertigt worden und zu erneuern war.
Kasse fordert Festzuschuss zurück …
Die Krankenkasse nahm dies zum Anlass, den im Rahmen der Behandlung gezahlten Festzuschuss in Höhe von rund 173 Euro zurückzufordern und stellte zu diesem Zwecke den genannten Antrag bei der beklagten KZV.
… die KZV verweist auf das Recht zur Nachbesserung
Die KZV hielt dem Ansinnen der Krankenkasse aber entgegen, dass die für die Teilkrone verantwortliche Vertragszahnärztin signalisiert habe, zur Nachbesserung bereit zu sein und dass ein solcher Nachbesserungsversuch der Patientin auch ohne weiteres zumutbar sei.
Die Patientin selbst hingegen erklärte das Vertrauensverhältnis zu der Zahnärztin als zerrüttet.
Die Krankenkasse scheiterte mit ihrer Klage bereits vor dem SG München und dem LSG München.
Auch das BSG ließ sich schließlich nicht von ihrer Sichtweise überzeugen. Es gebe zwar durchaus die Möglichkeit von Krankenkassen, über die KZV Regress bei den Zahnärzten für mangelhafte Arbeiten zu nehmen. Ein solcher Regressanspruch bestehe jedoch nur dann, wenn der Patientin die Nachbesserung durch die ursprünglich tätige Vertragszahnärztin tatsächlich nicht mehr zugemutet werden könne, weil das Vertrauensverhältnis nicht mehr bestehe. Das könne beispielsweise nach mehreren erfolglosen Nachbesserungsversuchen anzunehmen sein.
Patient und Zahnarzt haben Anspruch auf Nachbesserung …
Dieser Grundsatz gelte auch dann – und insoweit wendet sich das BSG von seiner bisherigen Rechtsprechung ab –, wenn eine Nachbesserung nicht mehr ausreiche, sondern eine komplette Neuanfertigung des Zahnersatzes erfolgen müsse. Das elementare Recht eines jeden Patienten auf die freie Arztwahl werde an dieser Stelle legitimerweise beschnitten, weil auch der Zahnärztin das Recht gegeben werden müsse, innerhalb der Gewährleistungszeit ihre Fehler zu korrigieren.
… solange das Vertrauensverhältnis nicht nachweisbar zerrüttet ist
Die Patientin hat zwar im konkreten Fall vorgetragen, dass sie das Vertrauensverhältnis zu der Vertragszahnärztin als zerstört ansehe. Sie hat jedoch keine hinreichenden Indizien dafür geliefert, warum das Vertrauensverhältnis derartig zerrüttet sein könnte.
Vor diesem Hintergrund hat das BSG dem Interesse der erstbehandelnden Zahnärztin den Vorrang eingeräumt und die Klage der Krankenkasse gegen die KZV abgewiesen.
Zwei Dämpfer für die Kassen
Die Krankenkassenlandschaft dürfte durch die beiden Entscheidungen des BSG einen Dämpfer bekommen haben. Beide Entscheidungen sind zu begrüßen: Zum einen wäre es überhaupt nicht einzusehen, warum eine Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan genehmigen sollte, wenn sie dieser Genehmigung im Nachhinein ohne Änderung von Befunden oder Behandlungsmethoden wieder den Boden entziehen dürfte.
Zum anderen ist es auch richtig, dass das Recht von Zahnärzten zur Nachbesserung nicht bar jedes substantiierten Vortrages untergraben werden darf, indem eine Patientin schlicht behauptet, ein Vertrauensverhältnis bestehe nicht. Nur konsequent ist deshalb die Ansicht des BSG, einen Regressanspruch nur dann zu bejahen, wenn der Patientin die erneute Behandlung durch den ursprünglichen Zahnarzt unzumutbar ist.
RA Dr. Karl-Heinz Schnieder, Münster
