Jeder Dritte ist implantologischer Risikopatient (Teil 1)

Implantate können nach sorgfältiger Abwägung auch bei internistischen Erkrankungen gesetzt werden, die lange als Kontraindikationen galten. Dazu gehören Blut­gerinnnungsstörungen, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose. Bei Patienten, die mit Knochen-Antiresorptiva (zum Beispiel Bisphosphonaten) mediziert werden, lassen sich mit implantatgetragener Prothetik häufig Druckstellen und nachfolgende Komplikationen vermeiden. Der Anteil der über 25-Jährigen mit internistischen Problemen steigt, auch durch die veränderte Alterspyramide. Insgesamt gilt heute etwa jeder dritte Patient über 25 Jahren als Risikopatient unterschiedlichen Schweregrades, die meisten leiden unter Osteoporose oder Diabetes (zusammen 16,7 Millionen). Damit rückt das Thema in den Fokus jeder implantologisch tätigen Praxis.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Im Rahmen der Pressekonferenz des 32. DGI-Kongresses 2018 in Wiesbaden (die DZW berichtete) stellte Kongresspräsident Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz klar: Bei systemischen und allgemeinmedizinischen Erkrankungen liegen in der Regel relative Indikationen für Implantatversorgungen vor – bei jedem Patienten muss das Für und Wider sorgfältig abgewogen werden. Zahnmediziner und Kollegen aus anderen medizinischen Disziplinen sollten dabei eng zusammenarbeiten.

Ausnahme-Indikation Xerostomie

Viele Patienten mit entzündlichen oralen Erkrankungen profitieren stark von implantatgetragener Prothetik. So übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen nach Paragraf 28 SGB V bei extremer Mundtrockenheit (Xerostomie) nach Bestrahlung oder beim Sjögren-Syndrom die Kosten. Wie der Bochumer MKG-Chirurg Prof. Dr. Dr. Martin Kunkel erläuterte, spielt dabei die Entlastung der Schleimhaut eine wichtige Rolle. Obwohl die gutachterlichen Ausführungs­bestimmungen fälschlicherweise die Speichelfließrate nennen, sei die subjektiv empfundene Mundtrockenheit entscheidend. Diese liegt laut Kunkel auch bei quantitativ ausreichender, aber nur seröser Sekretion vor. Interessanterweise raten bisher die meisten Zahnärzte ihren Sjögren-Patienten von Implantationen ab [3]. Viele befürchten fälschlicherweise eine gestörte Osseointegration [4].

Orale Erkrankungen mit relativer Implantat-Indikation

• Xerostomie, zum Beispiel beim Sjögren-Syndrom
• Orale Manifestation von Lichen planus
• Zustand nach Therapie von Plattenepithelkarzinomen
• Blasenbildende Mundschleimhauterkrankungen
• Orale Manifestation rheumatoider Erkrankungen

Wichtig: In jedem Fall müssen systemische und zahnmedizi­nische Risiken abgewogen werden.

Erkrankte Mundschleimhaut entlasten

Auch bei einer Reihe von Mundschleimhauterkrankungen können Implantate dazu beitragen, entzündete und damit schmerzempfindliche Bereiche zu entlasten und damit die Lebensqualität betroffener Patienten zu verbessern [5]. Wie der Regensburger Hochschullehrer Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert zeigte, ist zugleich die Implantatprognose meist sehr gut. Wichtig sei ein engmaschiges Recall, das aber zum Beispiel beim oralen Lichen planus wegen des malignen Transformationsrisikos ohnehin notwendig ist. Implantiert werden sollte in der Remissionsphase.

Auch nach der Therapie maligner Erkrankungen sind zur Entlastung betroffener Areale implantatprothetische Versorgungen häufig sinnvoll. Ein Rezidiv kann mit periimplantärer Entzündung verwechselt werden, auch hier ist ein engmaschiges Recall überlebenswichtig.

Ebenfalls indiziert sein können Implantate bei Patienten mit chronischen und akuten Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Wegen erhöhter periimplantärer Knochenresorption empfiehlt der Zahnarzt und Internist Dr. Stephan Acham (Graz, Österreich) bei rheumatoider Arthritis eine subkrestale Implantatposition. Eine strenge Patientenselektion nach Ausprägung und Stadium sei angezeigt, vor allem bei weichgewebiger Beteiligung, die unter anderem durch Medikamente bedingt sein kann. Bei Patienten mit rheumatoid veränderten Handgelenken muss eine gute Mundhygiene gewährleistet sein.

Zähne möglichst erhalten

Ihren gern implantierenden Kollegen ins Gewissen redeten die Parodontologen Prof. Dr. James Deschner (Mainz) und Prof. Dr. Dr. hc. (mult.) Anton Sculean (Bern). So zeigten neun von zehn parodontologisch als hoffnungslos eingestuften Zähnen nach drei Jahren Sondierungstiefen von ≤ 5 mm, 92 Prozent waren ohne Sondierungsblutung [6]. Hilfreich ist laut Sculean dennoch eine Einteilung in hoffnungslos, zweifelhaft (abwarten bis nach der initialen Therapie) oder sicher. Sculean: „Implantate sollten nur verwendet werden, um hoffnungslose Zähne zu ersetzen.“ Die Prognose von Implantaten ist schlechter als die von Zähnen [7], bei Molaren zeigen Implantate und regenerative Parodontitistherapie vergleichbare Erfolgsraten [8]. Zudem ist das Verlustrisiko bei Patienten mit Parodontitis-Vorgeschichte gegenüber parodontal Gesunden deutlich höher. Auch die Zusatzkosten für Implantate mit Periimplantitis sind deutlich höher als beim parodontologischen Follow-up [9]. „Strategische Extraktionen“, mit denen hygienische Voraussetzungen für eine Implantation geschaffen werden sollen, haben laut Sculean keine Berechtigung.

Periimplantitis – nicht-chirurgische Therapie

Für die nicht-chirurgische Therapie periimplantärer Infektionen gibt es seit 2016 eine Leitlinie, die federführend vom bisherigen DGI-Präsidenten Prof. Dr. Frank Schwarz (Frankfurt) und Prof. Dr. Jürgen Becker (Düsseldorf) erarbeitet wurde [10]. Darin wird gegen Periimplantitis alternativ mecha­nisches Debridement mit Handinstrumenten oder Ultraschall (spezielle Instrumente), Er:YAG-Laser oder Airflow empfohlen. Wie Prof. Dr. Henrik Dommisch (Berlin) er­läuterte, haben sich unterstützend zudem die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) oder lokal eingesetz­te Antibiotika als nützlich erwiesen.

Zentral sei hier die Ursachenforschung, die wiederum Konsequenzen für die gewählte Therapie habe. Tipp für die Praxis: Nach dem Einsatz von H₂O₂ zur Taschendesin­fektion sollte gründlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden [11].

Ist Periimplantitis eine Titanunverträglichkeit?

Titan als Material spielt bei der Entstehung periimplantärer Entzündungen keine zentrale Rolle, so Prof. Dr. Andrea Mombelli, Leiter der Abteilung für Parodontologie und orale Physiopathologie an der Universität Genf. Tatsächlich gelangen Titanpartikel von Implantatoberflächen regelmäßig ins umliegende Gewebe [12]. Andererseits sei unklar, ob die zu beobachtende oberflächliche Korrosion (Tribokorrosion) nicht Folge des sauren Milieus und damit sekundär statt ursächlich ist [13]. Mombelli erläuterte zudem, dass Titan in der Umwelt allgegenwärtig ist, unter anderem in Sonnen- und Zahncreme und sogar in Nahrungsmitteln. Dies scheint aber dem Autor dieses Berichts kein Argument gegen eine mögliche Unverträglichkeit im periimplantären Gewebe zu sein. Andererseits kann sich Titan offenbar auch im Gewebe befinden, wenn nie Titanimplantate gesetzt wurden [14].

Fazit: Mehr Dialog mit der inneren Medizin

Prothetiker bestimmen den implantologischen Weg. Dieses Credo scheint spätestens nach dem 32. DGI-Kongress zu einfach: Wo es bei Indikationsstellung und Therapie entlang geht, sollten auch der Parodontologe und der innere Mediziner im „Implantologen“ mit entscheiden – aufgrund eigener Kenntnisse und im interdisziplinären Dialog. Das wäre nicht nur im Sinne des Querschnittsfachs Implantologie, sondern der Zahn- und oralen Medizin insgesamt.

Passenderweise fand die Tagung im neu eröffneten RheinMain CongressCenter am Rand der Wiesbadener City statt. Am selben Ort tagt traditionell die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Der neue DGI-Präsident Prof. Grötz forderte im Rahmen der Tagung, den Dialog mit der inneren Medizin konsequent auszubauen.

Das Literaturverzeichnis kann unter leserservice@dzw.de angefordert werden.