Im sechsten Teil der Reihe Stichpunkt Anästhesie schreibt Lothar Taubenheim über die Differenzial-Diagnose bei unklaren pulpitischen Schmerzen.
Positive Erfahrungen sollten verfügbar werden, vor allem, wenn sie ohne Alternative sind. Im Rahmen der laufenden zahnärztlichen Praxis präsentierte sich ein junger Patient, männlich, 23 Jahre alt, zur Kontrolluntersuchung [2]. Pflegezustand: durchschnittliche Mundhygiene; Diagnose: tiefe kariöse Läsion am Zahn 36; geplante Behandlung: konventionelle Kavitätenpräparation, Aufbaufüllung mit Glasionomerzement.
Die Behandlung erfolgte auf Wunsch des Patienten ohne Lokalanästhesie. Vier Tage nach der Behandlung meldete sich der Patient erneut und klagte über anhaltende Schmerzen im Unterkiefer links, die er aber keinem bestimmten Zahn zuordnen konnte. Alle Zähne im dritten Quadranten reagierten beim KäItetest sensibel und waren perkussionsunempfindlich. Zur weiteren Diagnostik wurde eine Einzelzahnröntgenaufnahme der Zähne 37, 36 und 35 angefertigt. Die Auswertung der Röntgenaufnahme ergab approximale kariöse Läsionen zwischen 36 und 37. Diese beiden Läsionen wurden in derselben Sitzung – wiederum auf Wunsch des Patienten ohne Lokalanästhesie – mit plastischen Komposit-Füllungen versorgt. Am folgenden Tage stellte sich der Patient mit unveränderter Schmerzsymptomatik vor.
Wie in der Literatur beschrieben [5, 6], sind die Ursachen von Gesichtsschmerzen odontogenerischen Ursprungs oft sehr schwer festzustellen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass mittels intraligamentärer Einzelzahn-Anästhesie (ILA) die Schmerzquelle zweifelsfrei lokalisiert und danach eine gezielte Behandlung zur Beseitigung der Ursachen – und damit der andauernden Schmerzen – erfolgreich durchgeführt werden kann [3].
Materialien und Methoden
Der Behandler praktiziert seit einiger Zeit die ILA; die dokumentierten Fälle zeigen eine sehr hohe Erfolgsquote [1]. Es konnte davon ausgegangen werden, dass die Ausschaltung des Empfindungsvermögens jedes einzeln anästhesierten Zahnes als sicher angenommen werden kann. Intraligamentäre Anästhesie erfolgt bei uns nach dem veröffentlichten Stand der Zahnheilkunde [4, 7]. Für den anstehenden Fall wurde die jüngste Generation der ILA-Spritzen, die handelsübliche Dosierrad-Spritze vom Typ Soft-Ject (Abb.), verwendet. Dieses Spritzensystem ermöglicht dem Behandler eine direkte, durch sein Gefühl gesteuerte Injektion – ohne zwischengelagerte Hebel.
Als Kanülen wurden systemadaptierte ILA-Injektionsnadeln mit kurzem Anschliff, einem Durchmesser von 0,3 mm, kurzer Länge von 13 mm und hoher Steifigkeit ausgewählt. Wegen der gewünschten gefäßverengenden Wirkung wurde als Anästhetika-Substanz Articain mit Adrenalin 1:200.000 (zum Beispiel Ultracain D-S oder Ubistesin) verwendet, was auch üblicherweise für Leitungs- und Terminalanästhesien angewendet wird.
Je Zahnwurzel wurden – entsprechend dem Stand der Wissenschaft – 0,2 ml Anästhetikum in mindestens 20 Sekunden injiziert [3]. Bei zweiwurzeligen Zähnen erfolgte je eine distale und eine mesiale Injektion, wobei die Zeit für die zweite Injektion in der Tendenz länger war (>20 s). Die Kanülenspitze wurde entlang dem Zahnhais in einem Winkel von zirka 30 Grad etwa 1 bis 2 mm, maximal 3 mm in den Sulcus eingeführt, bis sie festen Halt gefunden hatte. Danach wurde behutsam – nicht mit Gewalt – durch langsame Injektion der Gegendruck des Parodontalgewebes überwunden.
Bei der gesamten Dauer der Injektion muss ein deutlicher Gegendruck spürbar sein, der durch eigenen, gefühlvollen Druck zu überwinden ist. Der vom Behandler aufzubauende Druck ist umso geringer, je länger die lnjektionszeit ist; er ist von Zahn zu Zahn unterschiedlich.
Nacheinander wurden im 3. Quadranten die Zähne 37, 36 und 35 mittels intraligamentärer Anästhesie anästhesiert. Nach Ausschaltung des Empfindungsvermögens bei den beiden erstgenannten Zähnen war der vom Patienten empfundene Schmerz unvermindert vorhanden. Nach Anästhesie auch des dritten der in Betracht kommenden Zähne, war der Schmerz vollständig verschwunden. Die Quelle der Schmerzauslösung war damit unzweifelhaft gefunden. Die sich anschließenden therapeutischen Maßnahmen stellten sicher, dass der Zahn erhalten werden konnte. Bei einer Inspektion nach zwei Tagen wurden vom Patienten keine ungewünschten Effekte wie Elongationsgefühl oder Vorkontakt empfunden.
Diskussion
Die Einzelzahn-Schmerzausschaltung erfolgt bei nahezu allen Patienten problemlos; alle Zähne sind vor Präparationsbeginn tief anästhesiert. Die Kavitäten-Präparationen und die Füllungstherapie wurden im Rahmen des Behandlungskonzepts durchgeführt; sie verliefen problemlos. Die Ergebnisse im beschriebenen Fall zeigen, dass die intraligamentäre Einzelzahn-Anästhesie in der routinemäßigen, praktischen Anwendung – durchgeführt unter den definierten Bedingungen – dem Behandler eine sichere Möglichkeit bei der Diagnose unklarer pulpitischer Beschwerden gibt und keine ungewünschten Effekte verursacht.
Zu präzisieren ist jedoch, dass bei endokarditisgefährdeten Patienten besondere Vorsicht gilt, da bei der intraligamentären Anästhesie das Risiko einer Bakteriämie nicht auszuschließen ist. In diesen Fällen kann eine Absiedlung von Bakterien aus dem Blut zu ernsthaften Komplikationen für den Patienten führen. Insbesondere sind invasive Eingriffe unter Antibiotikaschutz vorzunehmen. Diese Vorsichtsmaßnahme ist jedoch nicht nur bei einer ILA, sondern auch bei anderen Manipulationen am Zahnfleischsulcus, zum Beispiel Zahnsteinentfernungen, einzuhalten [3].
Anästhesie leicht gemacht
Mit dem ILA-Injektionssystem der 3. Generation – handelsübliche Dosierrad-Spritze Soft-Ject und systemadaptierte Kanüle – steht ein Instrumentarium zur Verfügung, das es dem Zahnmediziner ermöglicht, unter präzise zu kontrollierenden Bedingungen schonend, sicher und fast vollständig ohne Anästhesieversager für nahezu alle zahnärztlichen Behandlungen ausreichende Schmerzausschaltung zu erreichen [7].
Lothar Taubenheim, Erkrath
Literatur
[1] Dirnbacher, T.: Reduzierung unerwünschter Effekte bei der zahnärztlichen Lokalanästhesie. Diss, Friedrich-Schiller-Universität Jena, 2002.
[2] Dirnbacher, T., Taubenheim, L., Will, J.: Differenzial-Diagnose unklarer pulpitischer Beschwerden. Wehrmed Mschr (2002) 46, 2-3, 56-57.
[3] Frenkel, G.: Möglichkeiten und Grenzen der intraligamentären Anästhesie.
In: Aktuelles Wissen Hoechst, 1990.
Zahnärztliche Lokalanästhesie heute,
Zwei Jahrzehnte Articain.
[4] Heizmann, R., Gabka, J.: Nutzen und Grenzen der intraligamentären Anaesthesie. Zahnärztl. Mitt. (1994) 84, 24, 46-50.
[5] Littner, M., Tamse, A., Kaffe, I.: A new technique of selective anesthesia diagnosing acute pulpitis in the mandible. J Endodon (1983) 9, 116.
[6] Simon et at.: Intraligamentary anesthesia an aid in endodontic diagnosis. Oral Surg, (1982) 54, 77-78.
[7] Zugal, W.: Die intraligomentüre Anüsthesie in der zohnürztlichen Praxis, Zahnärztl Mitt (2001) 91, 6, 46-52.
