So wird abgerechnet

Update

Die KZBV stellt das Gutachten des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) und das Rechtsgutachten von Prof. Dr. Helge Sodan zum Download bereit.

Zum Auftakt der 9. Vertreterversammlung der KZBV war ihr Vorstandsvorsitzender, Dr. Wolfgang Eßer, rhetorisch gut aufgelegt. Nach einem ernsten und besorgten Einstieg zu pandemischen Lage und ihre möglichen Auswirkungen zauberte Eßer zwei Gutachten zu Investor-betriebenen ZMVZ aus dem Hut. Wie kam es dazu?

Ein Problem – zwei Gutachten

Jens Spahn und sein Gesundheitsministerium sind ihrer Ankündigung gefolgt und haben bei Prof. Andreas Ladurner ein ZMVZ-Gutachten in Auftrag gegeben. Diesen Gutachter beurteilt Eßer kritisch: „Es wurde ein Gutachter beauftragt, der zuletzt den Regulierungsansatz in Paragraf 95 Absatz 1 SGB V kritisch bewertete und sich auch im Übrigen eher MVZ freundlich geäußert hat.“ Wir erinnern uns: Das TSVG hat eine Änderung im besagten Paragrafen mit sich gebracht, die die durch Krankenhäuser gegründeten ZMVZ in Planungsbereichen regulieren soll. Damals als standespolitischer Erfolg gepriesen, sollte sich dieser aber schon bald als zahnloser Regulationstiger erweisen. Das sollen nun wohl auch die beauftragten Gutachten belegen. Und es wurden renommierte Gutachter gefunden: Das Rechtsgutachten „Medizinische Versorgungszentren in der vertragszahnärztlichen Versorgung“ erstellte Prof. Dr. Helge Sodan. Für das zweite Gutachten „Investorbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung – Entwicklung und Auswirkung“ zeichnete Hans-Dieter Nolting von IGES Institut verantwortlich. Hier stand das Versorgungs- und Abrechnungsverhalten von IZMVZ im Vergleich zur Einzelpraxis, der BAG und zahnärztlich betriebenen ZMVZ im Fokus.
 „Unsere Analysen zeigen, dass die ungebremste Dynamik bei den zahnärztlichen MVZ dazu geführt hat, dass Investoren inzwischen hier einen Marktanteil von über 20 Prozent ausmachen“ , so Eßer.

Rechtsgutachten

Sodan stellte im Anschluss sein Rechtsgutachten vor, das sich mit den „Gefahren“, die sich aus IZMVZ ergeben, mit der bestehenden Rechtslage und inwiefern sie den beschriebenen Gefahren Rechnung trägt, befasst und Vorschläge enthält, wie der Gesetzgeber diesen Gefahren begegnen kann. Sodan stellte klar, dass grundsätzlich alle Leistungserbringer ein legitimes Interesse an der Gewinnerzielung durch ihre berufliche Tätigkeit haben.
„Ein typisches Merkmal speziell für den freien Beruf liegt in der Erwartung und Forderung, dass die Berufserfassung nicht egoistisch, sondern altruistisch ist“, führte Sodan aus. Die Berufsausübung erfolgt demnach nicht ausschließlich zur Gewinnerzielung. Hier sieht Sodan nun die Gefahren für das Patientenwohl bei der Beteiligung fachfremder Investoren in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Grundlagen der Gefahrenprognose seien Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten durch IZMVZ im Vergleich zu Einzelpraxen und BAG. Hinzu komme das erklärte Renditestreben durch die Gesellschaften selbst. Daraus zieht Sodan den Schluss, „dass in diesen Versorgungszentren eine renditeorientierte Behandlung der Versicherten erfolgt.“ Durch die Renditeorientierung ergebe sich ein Zielkonflikt zwischen der Behandlung nach zahnärztlicher Kunst und der ökonomisch vorteilhaftesten. Dadurch entstehe „ein systemisch hoher Umsatzdruck“ für die in einem IZMVZ angestellten Zahnärzte. Diesen Gefahren tragen laut Sodan die geltenden Vorschriften nicht Rechnung. Hier setzen seine Lösungsvorschläge an wie der Gesetzgeber diesen Gefahren begegnen kann: Tranzparenz durch Aufbau eines ZMVZ-Registers unter Führung der KZVen und der KZBV, Prüfung der Eignung der ZMVZ-Trägergesellschaft, räumlich-fachliche Begrenzung der Gründungsbefugnis von IZMVZ und Anpassung der Versorgungsanteile von IZMVZ in urbanen Gebieten.

Gutachten zum Versorgungs- und Abrechnungsgeschehen

Die Fragen nach dem Beitrag der IZMVZ zur flächendeckenden und bedarfsgerechten vertragszahnärztlichen Versorgung und nach dem Abrechnungsgeschehen standen im Mittelpunkt des von Nolting  vorgestellten Gutachtens. Bei der Verteilung in der Fläche zeigte Nolting, dass sich ZMVZ und vor allem IZMVZ verstärkt in kreisfreien Großstädten ansiedeln. Im Vergleich dazu entspricht die prozentuale Verteilung der Zahnarztstellen von Einzelpraxis und BAG weitgehend der Bevölkerungsverteilung. Genauso sieht es bei der Verteilung der Einwohner und Zahnarztstellen nach Medianeinkommen aus. In Planungsbereichen mit den höchsten Medianeinkommen sind mit 63 Prozent die meisten IZMVZ zu finden. Wahrend auch die Verteilung der Einzelpraxen und BAG auch der prozentualen Verteilung aller Einkommensschichten entspricht. Nolting zeigte, dass IZMVZ mit 59 Prozent in Planungsbereichen mit der höchsten zahnarztdichte angesiedelt sind, ZMVZ immerhin zu 50 Prozent.
In den beiden wichtigsten Leistungsbereichen wurde das Abrechnungsgeschehen der verschiedenen Praxisformen verglichen: konservierend-chirurgische Leistungen und Zahnersatz. Nolting kommt zu dem Ergebnis, dasss IZMVZ und ZMVZ „hier durchgehend höhere Umsätze pro Fall generieren.“ Die Punkte je KCH-Fall liegen sowohl bei ZMVZ und bei IZMVZ deutlich über dem Wert von Einzelpraxis und BAG. Das Gleiche gilt für den ZE-Gesamtbetrag pro Fall und der Neuversorgung an den ZE-Fällen.
Das Gutachten kommt zu der Schlussfolgerung: „Die IMVZ siedeln sich bevorzugt in großstädtischen und einkommensstarken Regionen an. Im Leistungs- und Abrechnungegeschehen stützen wir die These, dass im Vergleich zu Einzelpraxen und BAG ein stärker an renditeorientiertes Vorgehen zu beobachten ist“, schlussfolgert Nolting.

Schattenseite der Medaille

Die Gutachten sind, was wenig verwundert, ganz im Sinne der KZBV ausgefallen.  
Aber gerade das Gutachten zum Abrechnungsverhalten hat auch eine Kehrseite. „Die Nicht-Investoren-betriebenen ZMVZ weisen allerdings ähnliche Auffälligkeiten gegenüber den Einzelpraxen aus“, stellt Nolting klar. Hier wird man spitzfindig argumentieren müssen, um Investoren zu verdammen, ohne die eigenen Zahnärzte in ihrer größeren Praxisform den gleichen Vorwürfen auszusetzen.
Bei den vorliegenden Zahlen ist zudem kaum vorstellbar, ausreichend politischen Druck aufbauen zu können, hier gesetzgeberisch tätig zu werden. Bei der viel beschworenen „ungebremsten Dynamik“ beim Einzug der Investoren in den hiesigen Dentalmarkt handelt es sich um 207 (Stand März 2020) investorbetriebene ZMVZ – 1.000 zahnärztliche MVZ gibt es insgesamt. Das sind gut 20 Prozent aller ZMVZ. Hierzulande gibt es aber gut 50.000 niedergelassene Zahnärzte. 207 IZMVZ sind auf die 50.000 gerechnet 0,41 Prozent. Das klingt im politischen Berlin sicher erst einmal nicht ganz so bedrohlich.