Blutungsereignisse bei antikoagulierten Patienten vermeiden

In Deutschland nehmen etwa 1 Million Menschen gerinnungshemmende Medikamente ein.¹ Bei Patienten mit Blutungsneigung muss der Zahnarzt stets den Spagat schaffen, denn es gilt, sowohl thrombembolische Ereignisse durch die Weiterführung der Medikation zu vermeiden als auch das Blutungsrisiko so gering wie möglich zu halten.²

Im Wesentlichen kommen in der antikoagulativen Therapie vier Wirkstoffgruppen zum Einsatz:²

1. Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin)
2. Heparine
3. Thrombozytenaggregationshemmung (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel)
4. Direkte orale Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Blutungsanamnese²

• Risiko des Eingriffs einschätzen: Die aktuelle S3-Leitlinie, deren aktualisierte Version zeitnah erscheint, unterscheidet hinsichtlich der Einschätzung des Blutungsrisikos zwischen typischen Eingriffen wie z. B. Zahnextraktionen, kleinen Weichgewebseingriffen und Implantationen, sowie Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko. Also solche, bei denen nicht komprimiert werden kann, z. B. im Mundbodenbereich, im Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum sowie infizierte Wunden und Abszesse.
• Genaue Medikation abfragen: Wann wurde die letzte Tablette welches genauen Wirkstoffs in welcher Dosierung eingenommen? Liegt eine Nierenfunktionsstörung vor?
• Bei Vitamin-K-Antagonisten beachten: tagesaktueller INR-Wert (international normalized ratio) bei maximal 3 bis 3,5. Ein Wert > 4 stellt ein inakzeptabel hohes Risiko dar.
• Strategie für die Wundversorgung festlegen: Komprimierung, Nahtversorgung oder Verbolzung, Verbandsplatten vorfertigen etc.

Lokalanästhesie

Bei etwa jeder 10. Leitungsanästhesie und jeder 25. Terminalanästhesie kommt es zu einem Gefäßkontakt.³ Da Hämatombildungen bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen lebensgefährliche Folgen haben können, sollte…

… eine minimalinvasive Injektionstechnik gewählt werden: ^2,3,4

• Statt invasiveren Leitungsanästhesien (z. B. des N. alveolaris inferior) eher Infiltrations- oder intraligamentäre Anästhesie (ILA) wählen
• ILA wann immer möglich bevorzugen:
  • Bei korrekter Durchführung keine Hämatombildung, da keine Gefäße im Desmodontalspalt liegen
  • Auch bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risikopatienten indiziert à geringe Menge an Anästhetikum, Blutungsneigung im Operationsgebiet wird verringert

…auf den Vasokonstriktor geachtet werden:

• Bei adrenalinhaltigen Anästhetika kann es zu einem „Rebound“ kommen, wenn die Wirkung des Adrenalins nachlässt.²
• Möglichst geringe Konzentration wählen; bei Hochrisikopatienten oder Kontraindikationen auch Lokalanästhetika ohne Vasokonstriktor nutzen (z. B. Ultracain^® D ohne Adrenalin)^4,5

Blutungsprävention und -stillung²

Durch die Anwendung weiterer schonender Operations- und Extraktionstechniken sowie lokale Maßnahmen zur Blutstillung lassen sich intra- und postoperative Blutungen ebenfalls reduzieren, u.a.:

• Kompression mit Tupfer
• Dichter Nahtverschluss
• Bei der Alveole Granulationsgewebe entfernen (häufige postoperative Blutungen)
• Ggf. Kollagen oder Gelatine einlegen
• Ggf. Fibrin- oder Histoacrylkleber einsetzen
• Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten oder Thrombozytenaggregationshemmern: Je nach Blutungsrisiko 2- bis 7-tägige Mundspülung (4xd) mit 5%iger Tranexamsäure erwägen

Postoperative Medikation^2,6

Einige zahnärztlich verschriebene Arzneimittel beeinflussen die Blutungsgefahr:

• Antibiotika können die Antikoagulation verstärken, z. B. bei Phenprocoumon und gleichzeitiger Gabe von Erythromycin, Tetrazyklinen oder Chloramphenicol.
• ASS kann die gerinnungshemmende Wirkung oraler Antikoagulanzien verstärken.
• Aufgrund ihrer vermutlich geringeren antikoagulatorischen Wirkung können selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren (Etoricoxib) bei postoperativen Schmerzen in Erwägung gezogen werden.

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Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Weitere Informationen zu Risikopatienten:

• quartalsweise im Dental Scientific Newsletter
• im Web: www.dental.sanofi.de/besondere-patienten

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Hinweis: Das im Text beschriebene Vorgehen dient der Orientierung, maßgeblich sind jedoch immer die individuelle Anamnese und die Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behan- delnden Arzt. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Quellen

¹ Kuramatsu JB et al., Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant re- sumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA, 2015;313(8):824–36.

² Kämmerer PW, Al-Nawas B, AWMF online (Hrsg.), S3-Leitlinie (Langversion): Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung, August 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-018l_S3_Zahn%C3%A4rztliche-Chirurgie- Antikoagulation-Thrombozytenaggregationshemmung_2018-05.pdf (Letzter Zugriff 18.08.2020).

³ Bender W, Taubenheim L, Lokalanästhesie bei Hämophilie-Patienten, DENT IMPLANTOL (20)1 2016, S. 36–39. Online Abrufbar unter: https://www.dimagazin- aktuell.de/parodontologie/anaesthesie/story/lokalanaesthesie-bei-haemophilie-patienten 3641.html (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

⁴ Daubländer M, Kämmerer PW, Liebaug F, Ein praxisnaher Leitfaden: Differenzierte Lokal- anästhesie, 2016. Online abrufbar unter: https://www.dentalmagazin.de/praxiszahnmedizin/vermischts/differenzierte-lokalanaesthesie/ (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

⁵ Sanofi, Fachinformation Ultracain^® D ohne Adrenalin, April 2017, online abrufbar unter: https://mein.sanofi.de/produkte/Ultracain-D-ohne-Adrenalin/Downloads?id=cf9bcb57-8394- 4038-842e-faecbc4be0dc (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

⁶ BZÄK, KZBV, Arzneimittelkommission Zahnärzte – Informationen über zahnärztliche Arzneimittel (IZA), 2020. Online abrufbar unter: https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/iza_pdf/IZA.pdf (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

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