Häufig trifft man bei einer Mehrkostenvereinbarung zu Kompositfüllungen auf zusätzliche Leistungen, obwohl innerhalb des Sachleistungssystems grundsätzlich das Verbot von privaten Zuzahlungen gilt.
Ganz eindeutig regeln das die Bestimmungen zur Mehrkostenvereinbarung bei Füllungen gemäß Paragraph 28 Abs. 2 SGB V und im Festzuschusssystem für Zahnersatz gemäß Paragraph 55 SGB V Abs. 4 und 5.
Prinzipiell haben gesetzlich Versicherte einen „Sachleistungsanspruch“ im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, sie tragen nur die Mehrkosten selbst.
Wann ist die private Abrechnung einer Vertragsleistung zulässig?
Die private Abrechnung einer Vertragsleistung ist nur dann zulässig, wenn die Behandlung von ihrem Wesen her das Maß des Ausreichenden, Wirtschaftlichen und Zweckmäßigen überschreitet oder im Widerspruch zu den Bema-Richtlinien steht. Nur wenn eines dieser Kriterien zutrifft, ist eine private Berechnung erlaubt.
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Dementsprechend können ausnahmslos nur Leistungen privat berechnet werden, die im Rahmen des „Mehraufwandes“ entstehen, oder wenn zusätzliche selbstständige Leistungen notwendig werden, die nicht im Bema beschrieben sind. Diese Leistungen sind gemäß Paragraph 8 Abs. 7 BMV-Z gesondert zu vereinbaren wie beispielsweise eine Oberflächenanästhesie nach GOZ 0080, ein Kariesdetektor gemäß Paragraph 6 Abs. 1, eine Fluoridierung nach GOZ 1020 oder andere Leistungen die im Zusammenhang mit der Mehrkostenfüllung stehen.
Unwirksamkeit einer „Mehrkostenvereinbarung“ verhindern
Damit es nicht zur Unwirksamkeit einer „Mehrkostenvereinbarung“ kommt, müssen geplante Zusatzleistungen die im Zusammenhang mit der Mehrkostenfüllung stehen, im Rahmen einer Privatvereinbarung gesondert vereinbart werden. Das bedeutet, dass auf einer Mehrkostenvereinbarung gemäß Paragraph 28 Abs.2 SGB V keine anderen Leistungen aufzuführen sind.
Leider sieht die Realität oft anders aus, ob unwissentlich oder wissentlich, sei dahingestellt. Möglicherweise ist vielen Praxen der bürokratische Aufwand zu hoch, zusätzliche Leistungen den entsprechenden Paragraphen und Formularen zuzuordnen.
Zusätzlich berechnungsfähige Leistung
Neben Füllungen nach GOZ 2060ff. können lediglich eine erforderliche „Formgebungshilfe“ wie etwa Keile, Matrizen oder Kunststoffstreifen nach GOZ 2030, oder ein Spanngummi nach GOZ 2040 auf der Mehrkostenvereinbarung aufgeführt werden. Denn diese sind wegen des Mehraufwandes der mehrkostenfähigen Füllung medizinisch notwendig und nicht Leistungsinhalt der tatsächlich zu erbringenden Position nach GOZ 2060ff.
Grundlage für diese Berechnung ist der Schnittstellenkommentar der KZBV.
Konservierende Begleitleistungen nach Bema
Konservierende Begleitleistungen sind im Zuge einer Mehrkostenvereinbarung prinzipiell über Bema abzurechnen, wenn sie zur Erbringung der Sachleistung (13aff.) notwendig werden.
- Zu berechnende Leistungen nach Bema sind beispielsweise:
- Röntgenaufnahmen nach Ä952ff.
- Sensibilitätsprüfung nach Bema Nr. 8
- Notwendige Injektionen nach Bema Nr. 40 oder Nr. 41
- Blutstillung nach Bema Nr. 12
- Kofferdam (Spanngummi) nach Bema Nr. 12, wenn bei Anwendung vertragszahnärztlicher Leistung erforderlich
- Entfernen von störendem Zahnfleisch Bema Nr. 12
- Indirekte Überkappung (cp) nach Bema Nr. 25
- Direkte Überkappung (p) nach Bema Nr. 26
Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts vom März 2001 ist ein Zahnarzt nicht berechtigt, bei gesetzlich Versicherten bestimmte, der vertragszahnärztlichen Versorgung unterliegende Leistungen privatzahnärztlich zu erbringen, wenn er zuvor die Notwendigkeit dieser Maßnahmen in einer vertragszahnärztlich durchgeführten Untersuchung festgestellt hat.
Verordnungskonforme Zuordnung möglicher Leistungen für eine Kompositrestauration in Adhäsivtechnik
Beispiel:
| Datum | Zahn | Leistungsbeschreibung | Bema | Paragraph 28 Abs.2 SGB V | GOZ Paragraph 8 Abs. 7 BMV-Z |
|---|---|---|---|---|---|
| 08.06.21 | Beratung | Ä1 | |||
| 08.06.21 | 46 | Vitalitätsprüfung | Vipr (8) | ||
| 08.06.21 | 46 | Oberflächenanästhesie | 0080 | ||
| 08.06.21 | 46 | Infiltrationsanästhesie | I (40) | ||
| 08.06.21 | 46 | Kofferdam – nur wegen des Mehraufwandes notwendig | 2040 | ||
| 08.06.21 | 46 | Blutstillung | bmf (12) | ||
| 08.06.21 | 46 | Kariesdetektor | Paragraph 6 Abs. 1 GOZ | ||
| 08.06.21 | 46 | Dentinflächenentkeimung mittels Laser | Paragraph 6 Abs. 1 GOZ | ||
| 08.06.21 | 46 | Formgebungshilfe - nur wegen des Mehraufwandes notwendig | GOZ 2030 | ||
| 08.06.21 | 46 | Indirekte Überkappung | Cp (25) | ||
| 08.06.21 | 46 | Füllung in Adhäsivtechnik (Konditionieren), zweiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren | abzgl. F2 (13b) | GOZ 2080 | |
| 08.06.21 | 46 | Lokale Fluoridierung | GOZ 1020 |
GOZ 2197: Wäre auch sie zusätzlich vereinbarungsfähig?
Die adhäsive Befestigung nach GOZ 2197 ist in Zusammenhang mit den Ziffern GOZ 2060ff. nach wie vor umstritten. Gerichtlich gibt es auch noch keine Klärung. Daher wurde sie in der obigen Aufzählung nicht berücksichtigt. Grundsätzlich ist die GOZ 2197 (Adhäsive Befestigung) mit GKV Versicherten vereinbarungsfähig, da sie im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Grundlage für diese Berechnung ist auch hier der Schnittstellenkommentar der KZBV.
Mehr zur GOZ 2197 finden Sie in unserem Fachartikel GOZ 2197 neben GOZ 2060ff., eine „never ending story“? Hier eine Alternative!
Hinweis
Formale Fehler sind unbedingt zu vermeiden. Eine Schriftformerfordernis vor Behandlungsbeginn gemäß Paragraph 28 Abs.2 SGB V ist zu beachten.
