Modell einer ­Schwerpunktpraxis für ­Seniorenzahnmedizin

Paragraf 119 b SGB V (2): Horst Willeweit mit einem Praxiskonzept für die Umsetzung

Von der Überlegung ausgehend, dass die Aussage „regelmäßig“ im Paragrafen 119 b SGB V wohl eine zehnmalig pro Jahr oder gar monatliche Konsultation eines jeden Bewohners einer Pflegeeinrichtung verlangt, wird dieser Dienst der Mundpflege an 850.000 Bewohnern (Tendenz stark ansteigend) quantitativ nur schwerlich von der approbierten Zahnärzteschaft erbringbar sein. Anders als in der delegierten PZR mit nachfolgender zahnärztlicher Kontrolle soll zunächst lediglich die an sich den Altenpflegern zuzurechnende Mundpflege erbracht werden.

Dass dies auf diesem Wege nachhaltig nicht geschieht, ist bekannt. Eine Arbeit, die aber durchaus von aus Schwerpunktpraxen der Seniorenzahnheilkunde ausgesandte ZFAs (mit Weiterbildung) erbracht werden kann – wenn denn der Dele­gationsrahmen dahin weiterentwickelt wird. Die Dokumentation mit nachgelagerter zahnärztli­cher Kontrolle kann digital erfolgen. Bisweilen geäußerte Einwände, durch eine solche Regelung wür­de der zahnärztliche Berufsstand ausgehöhlt, das Zahnheilkundegesetz von anno Weiland stünde dage­gen etc., verfangen angesichts der großen Not nicht.

Ermittlung des ­Durchschnittsbedarfs

Erfolgt weiter zweimal jährlich eine zahnärztliche 01-Befundung, ist jeder Monat abgedeckt. Eine nicht repräsentative Erkundigung verdichtet sich zu der Aussage, dass von 500 regelmäßig betreuten Senioren jede Woche fünf Senio­ren einer echten zahnärztlichen Behandlung bedürfen. Deutschlandweit hochgerechnet ergeben sich bei 140 einzurichtenden Schwerpunktpraxen je 3.000 In-house-Sit­zungen pro Jahr. Das entspricht in etwa der Durchschnittsfrequenz einer Kassenzulassung – und das bereits ohne die Einbeziehung der 1.400.000 Menschen der Pflegegrade 4 und 5 in häuslicher Be­treuung!
Woher dieser Gedanke? Niedergelassene Zahnarztpraxen sind kaum geeignet, Menschen mit signifikanten Beeinträchtigungen auf­zunehmen: Das Personal ist nicht geschult, die Behandler:innen haben wenig Information darüber, was behandelt werden soll.

Daraus resultiert, dass der Zeitbedarf nicht bekannt ist. Der Anlieferungszeitpunkt beeinträchtigter Menschen durch Transportdienste ist nicht exakt planbar. Dauer und Art der bevorstehenden Behandlung sind kaum vorher bekannt. Schon die Transportdienste vom Altenwohnheim hin zur niedergelassenen Zahnarztpraxis scheuen der schlechten Zufahrt, der nicht geeigneten Parksitua­tion, der Transportwege vom Fahrzeug bis zum Behandlungsplatz in der Praxis wegen diese Art des Patiententransports.

Deren Vergütung ist je nach Schwere des Transports vom einfachen Taxi (40 Euro) über den begleiteten Krankentransport (80 Euro) bis hin zum qualifizierten Krankentransport im RTW mit zwei Begleitern (180 Euro) knapp bemessen. Zudem ist in diesen Pauschalen lediglich ei­ne Wartezeit von 15 Minuten enthalten. Zwischentransporte sind also die Regel. Häufig sind Stufen zur Praxis unüberwindbar, der Aufzug für Krankenrollstühle zu klein etc. Umlagerungen wegen der nur einmal im Fahrzeug vorhandenen Transporthilfen für Patienten sind notwendig. Was hält die Praxis dafür vor?

In der Praxis abgestellt, fühlen sich diese Patienten durchaus als fünftes Rad am Wagen. Zuwendung jedenfalls sieht anders aus.

Um flächendeckend für alle Bedarfsfälle erreichbar zu sein werden, sollte der Radius der Anfahrt auf maximal 30 Kilometer begrenzt sein. Daraus ergibt sich ein Bedarf von etwa 140 solcher Schwerpunktpraxen für die Seniorenzahnmedizin. Die Standorte sollten verkehrsgünstig in preisgünstigen Gewerbegebieten liegen, eben­er­dig und im Bereich der Anfahrt sowie der Behandlung stufenfrei sein. Be­nötigt wird ein Grundstück von rund 700 Quadratmetern Fläche als Reihen- oder Eckgrundstück. Eineinhalbgeschossig bebaut, finden Nebenräume im 1. Obergeschoss Platz.

Eine Besonderheit bietet die rangierfreie, professionelle Ein- und Ausfahrtgarage für den Patiententransport in Form eines Drive-in. Die Gebäudeerstellungskosten und -zeiten werden per Systembau ohne Keller deutlich reduziert.

Prinzip des Praxisaufbaus

Die exemplarischen Grundrisse in den Abbildungen 1 und 2 zeigen, welche Funktionen im Praxiskonzept an welcher Stelle erfüllt werden.

Erdgeschoss

• Sämtliche Türen sind Automatiktüren mit Tastbedienung oder Zugschaltern für die Ein- und Ausfahrt der Transportfahrzeuge ausgestattet.
• Die Umlagerung der Patienten erfolgt, soweit es erforderlich ist, gleich hinter der ersten Tür in den Kernbehandlungsraum. Die Situation ist abgestellt auf die Unterstützung eines Anästhe­sisten (Sedierung, Behandlung, Aufwachfläche).
• Ein separater Behandlungs­raum kann für weitgehend selbstständige Patienten, Nachkontrollen, Schmerzbehandlung genutzt werden; er dient auch als Ausgangsweg nach Behandlungen.
• Es gibt Technikräume zum Betrieb des Gebäudes und der Behandlungseinrichtung sowie
• einen von außen begehbaren Raum für Gerätschaften der Grundstückspflege.
• Der Wiederaufbereitungs­raum ist für einen erhöhten Bedarf konzipiert und ist ein fester Volltagsarbeitsplatz. Neben den Dingen des Praxisbetriebs gilt es zusätzlich die rund 750 Dinge für den täglichen Gebrauch der sechs im Außendienst tätigen Fach-ZFAs zu bewältigen. Zudem sind deren Instrumen­ten- und Materialcarts täglich neu zu ordnen und ergänzend zu be­stücken. Zum Behandlungsraum ist jeweils ein Durchreicheschrank für saubere/sterile Materialien sowie für benutzte Materialien in die Wand integriert.
• Abgeteilt vom Behandlungs­betrieb ist ein zahntechnisches Labor eingerichtet. Dessen Aus­stattung ist auf die im Zusammenhang mit Seniorenprothe­-tik anfallenden Arbeiten ausgestattet. Der fällt relativ groß aus, weil davon ausgegangen wurde, dass bei wechselnden Behandlern auch jeweils Zahntechniker aus deren angestammten ex­ternen Laborverbindungen tätig werden. Diese Zahntechniker sollten in gewissem Umfang ihre gewohnten Geräte und Ma­terialien vorfinden.
• Dem Labor angeschlossen ist die EDV-Zentrale mit Server, HUB, Datensicherung, Operatorplatz etc.
• Unter der Treppe zum 1. Ober­geschoss können Materialien – Großgebinde wie Mineralwasserkästen, Einwegmaterial und Ähnliches – gelagert werden.
• Der Zugang von der Straßen­-seite erfolgt über die tagsüber offene Haustür. Im Format ge­eignet für Rollstuhlselbstfahrer (gegebenenfalls mit Begleiter) und eigenbewegliche Patien­ten, wie sie beispielsweise von Angehörigen herangefahren werden. Im Windfang wird über eine Klingel die Verwaltungs­­mitarbeiterin aus dem 1. Ober­geschoss herbeigerufen und die Besucher bekommen den kleinen Warteplatz neben dem Steh­empfang zugewiesen. Dieser Weg des Patientenzugangs ist dem über die Fahrzeughalle nachgeordnet.
• Schließlich sind zwei WCs vor­gesehen: eines für mobile Menschen, eines für Menschen mit Behinderungen, die über den 150-cm-Rollstuhlwendekreis hinaus gegebenenfalls zwei Be­gleiter für den Toilettengang benötigen.
• Das Grundstück bekommt, bezeichnet mit 1 bis 6, Parkplätze für die sechs von hier aus ein­ge­setzten ZFAs für die Mund­pflege vor Ort in den Altenheimen. Weiter stehen drei Parkplätze für unter Umständen zwei Zahn­behandler:innen, den Anästhesisten sowie zwei Parkplätze für sonstige Besucher auf dem Grundstück zur Verfügung.

Obergeschoss

• Hier sind die Nebenräume für den internen Betrieb der Schwerpunktpraxis angeordnet. Im Uhrzeigersinn:
• Garderobenraum für das Per­sonal mit jeweils getrennter Aufbewahrung von Straßenkleidung, Wertfächern, Praxiskleidung sowie ein Personal-WC
• Ein zweiter Putzmittelraum erleichtert der Reinigungskraft die Arbeit.
• Das Gebäude kann mit dem hier gezeigten 30-Gad-Walmdach, mit einem Satteldach oder auch als Flachdach ausgeführt werden. Damit sind die gängigen Auflagen für Gewerbegebiete erfüllbar. Im überdachten, auf einer Seite offenen Dachteil befinden sich die Lüftungs- und Kli­maanlagen, witterungsgeschützt und kühl installierbar. Bedingt durch die zwei unterschiedlichen Geschosshöhen im Erdgeschoss (Fahrzeughalle benötigt eine größere Bauhöhe), ergeben sich Stufen zur Dachterrasse. Der Pausenraum wird über ein Dachflächenfenster mit Licht und Luft versorgt.
• Wie Erfahrungen zeigen, profitiert eine Schwerpunktpraxis da­von, wenn, wie hier zusätzlich eingerichtet, das Fahrpersonal einen eigenen Aufenthaltsraum bekommt. Wird dieser Personenkreis hofiert, wird die Termin­flexibilität begünstigt.
• Der notwendige Verwaltungsraum sieht zwei Arbeitsplätze vor. Ständig besetzt ist davon einer. Und weil das System Schwerpunktpraxis durchaus von einer Mehrzahl selbstständiger Behandler mit jeweils externen allgemeinen Praxen betrieben werden kann, ist es angezeigt, für deren jeweilige Verwaltungsmitarbeiterin ebenfalls einen Arbeitsplatz vorzusehen.

Alle Zulassungsformen möglich

Als Betreiberform solcher Schwerpunktpraxen stehen sämtliche Zulassungsformen zur Verfügung: Einzelpraxis (in Neugründung), Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, Zweigpraxis, über­örtliche Praxisgemeinschaft und ZMVZ.

Als personelle Besetzung sieht das Modell der Schwerpunktpraxen vor:
1 Volltagsstelle plus
1 Halbtagsstelle für Behandler:innen,
2 Behandlungsassistenzen,
1 Fachkraft im Wiederaufbereitungsraum,
1,5 Arbeitsplätze in der Ver­waltung,
6 ZFPs im Außendienst (vor Ort in Pflegeeinrichtungen).

Und weil selbst im krankenkassen­vergütetem Abrechnungssystem nichts im wirtschaftsfreien Raum ist, sei hier ein grober Blick auf die durchgerechnete Ertrags­situation erlaubt. Gerechnet wird hier mit 20 Jahren. Das entspricht der Abschreibezeit des Gewerbe­gebäu­des und der Nutzungsdauer der Einrichtung. Die sechs ZFP-Fahrzeuge (zum Beispiel „VW Up“) sind darin dreimal eingerechnet. Die durchaus umfängliche EDV-Ausstattung zweimal (je sechs iPhones, iPads etc.). Die Einrichtung wurde im Detail ermittelt und in hochwer­tiger, langlebiger Qualität (wechselndes Personal) aus­gesucht. 

Kalkulatorische Bausteine sind wei­ter: 28 Euro abrechenbare Leis­tung pro Mundpflege, erbracht durch die ZFP. Durchschnittlich 300 Euro Honorarumsatz je zahnärztli­chem Behandlungseinsatz in der Schwerpunktpraxis. Die übliche 01-Vergütung für die zweimal jährlich je Be­wohner in der Pflegeeinrichtung erbrachte Grunduntersuchung. Außen vor blieben die Kosten der Krankentransporte sowie die der Anästhesisten.

Laut Musterberechnung erge­ben sich:
20.260.000 Euro Umsatz in
20 Jahren
2.300.000 Euro kalkulatorischer Unternehmerlohn für einen Zahnarzt
1.150.000 Euro Lohn für eine Halbtagsbehandlerstelle
10.000.000 Euro Lohn für Mitarbeitende
750.000 Euro Raumkosten
850.000 Euro Einrichtungs­kosten, inklusive der 6 VW-Up-Fahrzeuge
135.000 Euro Energiekosten
600.000 Euro Kosten für Verbrauchsmaterial
160.000 Euro Kosten für Instandhaltung
80.000 Euro Betriebskosten für 6 VW Up-Fahrzeuge
4.235.000 Euro Betriebsgewinn, verteilt auf 240 Monate = 17.645 Euro monatlich vor Steuern.

Bei dem eingesetzten Kapital für das Grundstück, die Gebäude und die Betriebsausstattung von voraussichtlich rund 1.600.000 Euro je Schwerpunktpraxis ergibt sich auf den Betrachtungszeitraum
von 20 Jahren das 2,65-Fache als Er­trag (Sollzinsen berücksich­tigt, Abschreibeeinflüsse [AfA] unberücksichtigt). Insgesamt ein Zusammenhang, der in die gängige Zahlenwelt zahnärztlich-freiberuflicher Tätigkeit hineinpasst. Zuarbeit und Details können beim Autor angefordert werden.

Horst Willeweit, Bielefeld

Lesen Sie dazu auch den Beitrag „Paragraf 119 b SGB V: Der Auftrag und seine ­Mängel in der Umsetzung“.

Zeichnungen: TECHNO-med-PLAN GmbH, Münster/Horst Willeweit