Wirtschaftlichkeitsprüfung – was ist zu beachten?

Aus der Praxis für die Praxis

Zum Jahresende haben viele Praxen Post der Prüfungsstelle erhalten, eine Überprüfung der Abrechnung ergab Auffälligkeiten. Die Einleitung der Prüfverfahren erfolgt häufig auf Antrag seitens der Krankenkassen bzw. der KZV wenn Abweichungen der Abrechnungshäufigkeit bestimmter Leistungen im Vergleich zu den Durchschnittswerten auffallen. Prüfverfahren haben häufig empfindliche finanzielle Rückforderungen zur Folge, weshalb im Fall der Fälle richtig zu reagieren ist.

Wirtschaftlichkeitsgebot

Bei der Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten ist das geltende Prinzip einer wirtschaftlichen Behandlungsweise unbedingt einzuhalten. Das bedeutet, dass die durchgeführten Leistungen zweckmäßig, notwendig und ausreichend sein müssen. Leistungen, die darüber hinausgehen, dürfen nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft erbracht und abgerechnet werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V soll die medizinisch notwendige Versorgung aller Kassenpatienten mit den begrenzten finanziellen Mitteln gewährleisten.

Für die Einhaltung und Überprüfung der Wirtschaftlichkeit sind die Prüfungsstellen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zuständig. Dazu sind in jedem KZV-Bereich Prüfungsvereinbarungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen beschlossen worden, die sich von KZV zu KZV im Detail unterscheiden können. Die aktuelle Fassung der für sie gültigen Prüfvereinbarung findet sich in der Vertragsmappe der KZV oder kann bei der zuständigen Prüfstelle angefordert werden.

Stellungnahme zum Prüfantrag

Die Darlegungs- und Beweislast liegt bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte auf Seiten der geprüften Praxis, deshalb sollte der Prüfantrag nicht ignoriert werden. Ohne Reaktion der Praxis entscheidet die Prüfungsstelle nur nach Aktenlage, das heißt, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit werden nur die eingereichten Abrechnungsunterlagen herangezogen, was meist zu erheblichen Kürzungen führt, da Praxisbesonderheiten nicht mit in die Beurteilung einfließen.

Nach genauer Analyse des Prüfantrages sollte eine praxisindividuelle Stellungnahme erstellt werden, in der auf die beanstandeten Abrechnungspositionen eingegangen wird. Ziel der Stellungnahme ist die Widerlegung des Vorwurfs einer unwirtschaftlichen Abrechnung. Praxisbesonderheiten können zum Beispiel eine von der Statistik abweichende Patientenverteilung, ein besonderes Patientenklientel, eine überdurchschnittliche Häufung schwerer Fälle, eine die Statistik stark unter- oder überschreitende Praxisgröße oder ein Behandlungsschwerpunkt sein. Moderne Praxissoftware Programme bieten meist eine große Anzahl von Filtermöglichkeiten um diese individuellen Besonderheiten der Praxis herauszuarbeiten.

Ein weiterer wichtiger Punkt der Stellungnahme kann das Aufzeigen von kompensatorischen Einsparungen sein, die darauf schließen lassen, dass durch die überdurchschnittliche Erbringung einer Leistung Einsparungen bei anderen Leistungen oder in anderen Leistungsbereichen erfolgt sind.

Persönliche Anhörung

Meist folgt auf die individuelle Stellungnahme eine Einzelfallprüfung. Hierzu werden von der Prüfungsstelle konkrete Patientenfälle des entsprechenden Abrechnungszeitraums benannt, zu denen sämtliche Abrechnungs- und Befundunterlagen sowie die komplette Behandlungsdokumentation vorzulegen sind. Dieser Aufforderung sollte unbedingt nachgekommen werden.

In vielen Prüfvereinbarungen ist die persönliche Anhörung des geprüften Zahnarztes / der geprüften Zahnärztin vorgesehen. Von dieser Möglichkeit sollte unbedingt Gebrauch gemacht werden, denn so hat man die Chance in einem persönlichen Gespräch auf die Besonderheiten der konkreten Patientenfälle und die Umstände bei der Behandlung einzugehen. Aus dem Prüfgespräch ergeben sich meist auch wertvolle Anhaltspunkte, wie das eigene Abrechnungsverhalten in Zukunft verändert werden kann.

Unsere Empfehlung

Drohende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollen nicht dazu führen, dass in der Praxis erbrachte medizinisch notwendige Leistungen aus Angst vor Überschreitung von Durchschnittswerten nicht abgerechnet werden. Das wäre der falsche Ansatz! Vielmehr ist bei Leistungserbringung zu prüfen, ob die Leistung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit erbracht werden kann oder ob die Leistung doch über das Maß einer zweckmäßigen, notwendigen und ausreichenden Behandlung hinausgeht und deshalb privat mit dem Patienten zu vereinbaren ist.

Eine vollständige Dokumentation der Behandlung und der besonderen Umstände sowie aussagekräftige Röntgenbilder mit Niederschrift der entsprechenden Befunde, sind bei Einzelfallprüfungen Voraussetzung für einen positiven Ausgang.

Webinar zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

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