Sedierung: Patientensicherheit durch professionelles Monitoring

Das Monitoring von Vitalparametern bildet einen essenziellen Teil jeder Zahnbehandlung, insbesondere bei älteren Patienten sowie bei einem Eingriff unter Sedierung. Die wichtigste Ressource zur Überwachung ist ein gut ausgebildetes Praxisteam, gefolgt von modernen Gerätschaften zur Kontrolle der klinischen Parameter.

Fachgerechtes Monitoring erleichtert das frühzeitige Erkennen von Notfallsituationen, erzeugt eine sicherere Behandlungssituation und kann negative Behandlungsverläufe verhindern.

Die Situation in deutschen Zahnarztpraxen wandelt sich: Die Patientenpopulation verschiebt sich zunehmend in Richtung älterer Patienten (älter als 65 Jahre), während gleichzeitig die Erwartung an den Umfang und die Qualität zahnärztlicher Leistungen bei dieser Gruppe steigt. Doch die Behandlung älterer Patienten bringt eigene Herausforderungen mit sich. Altersbedingte physiologische Veränderungen können zu einer höheren Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln wie Lokalanästhetika und Analgetika führen. Bestehende Ko- und Multimorbiditäten machen die Folgen eines Eingriffs weniger vorhersehbar als bei jüngeren Patienten. Zudem ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass Senioren Medikamente einnehmen und somit anfälliger für unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Medikamentenwechselwirkungen sind.

Nicht nur bei älteren Patienten immer wichtiger

Doch nicht nur bei älteren Patienten wird das Monitoring zunehmend wichtiger. Um der stetig wachsenden Forderung von Patienten aller Altersstufen nach einer angst- und schmerzfreien Behandlung gerecht zu werden, steigt das Sedierungsangebot in Zahnarztpraxen kontinuierlich an. Von der Lachgassedierung bis hin zur oralen oder intravenösen Gabe von Sedativa können Zahnärzte nach qualifizierter Ausbildung das breite Spektrum der leichten bis moderaten Sedierung selbstständig abdecken. Das allerdings erfordert ein fachgerechtes Monitoring.

Die wichtigsten Parameter im Blick behalten

Um eine sichere Behandlung zu gewährleisten, sollte ein Basis-Monitoring der Vitalparameter zum Standard jeder Zahnarztpraxis gehören, insbesondere bei älteren Patienten. In Abhängigkeit vom geplanten Eingriff, dem Allgemeinzustand des einzelnen Patienten sowie der eventuell geplanten Sedierung gehören folgende Maßnahmen dazu:

• klinische Überwachung
• Blutdruckmessung
• Pulsmessung
• Messung der Sauerstoffsättigung des Bluts
• CO2-Messung.

Die Überwachung von Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung vor und während eines Eingriffs ermöglicht die frühzeitige Erkennung von Risikopatienten und die Vermeidung von Notfallsituationen. Das Monitoring soll sicherstellen, dass alle lebenswichtigen Funktionen eines Patienten im Normbereich liegen. Die Messwerte selbst sind dabei nur begrenzt aussagefähig, denn nur die Beurteilung durch Zahnarzt und Fachpersonal erlauben eine Evaluation im Gesamtkontext des medizinischen Geschehens.

Es gibt eine Vielzahl moderner Überwachungsgeräte für die aktive Zahnarztpraxis, wie das nicht-invasive Blutdruckgerät (NIPB-Monitor) sowie Pulsoximeter und Kapnometer. Neben einzeln einsetzbaren Geräten werden auch Multiparametergeräte immer beliebter, die mehrere Werte gleichzeitig messen und speichern (Abbildung). Bei der Geräteauswahl sollte darauf geachtet werden, dass das Gerät robust, langlebig und vorzugsweisend selbstkalibrierend ist.

Vor der Anschaffung sollte zudem genau überlegt werden, zu welchem Zweck das Gerät eingesetzt werden soll. Ein Zahnarzt, der ausschließlich Lachgassedierungen durchführt, benötigt nicht zwingend einen Kapnometer, denn Lachgas hat keine Auswirkungen auf die Atmung. Hier würden ein einfaches Pulsoximeter und Blutdruckmessung ausreichen. Sind langfristig auch Sedierungen durch Benzodiazepine oder andere Sedativa geplant, ist ein umfassenderes Monitoring unumgänglich.

Klinische Überwachung: Während ein Zahnmediziner sich auf die Zahnbehandlung konzentriert, kann er nicht gleichzeitig laufend den Patienten überwachen. Die Aufgabe des Monitorings sollte deshalb an ein Mitglied des Assistenzteams delegiert werden. Diese Person muss in der Überwachung von Patienten geschult sein und die Bedienung der Geräte beherrschen. Sie sollte durch intermittierenden verbalen Kontakt kontinuierlich das Bewusstsein des Patienten beurteilen und mittels Beobachtung der Thoraxexkursion und gegebenenfalls Pulsoximetrie die Atmung im Auge haben. Die Herzfrequenz kann anhand des Pulses, des Pulsoximeters oder durch die elektronische Blutdruckmessung überwacht werden.

Nicht-invasive Überwachung des Blutdrucks: Der Blutdruck ist ein Vitalparameter, der bei multimorbiden Patienten immer gemessen werden sollte und auch bei sonst gesunden Patienten als Screening-Methode sinnvoll ist (Abb. 2). Medizinische Notfälle, wie zum Beispiel die vasovagale Synkope oder hypertensive Krise, stehen in engem Zusammenhang mit Veränderungen des Blutdrucks. Daher sollte bei Patienten mit einer kardio-vaskulären Vorerkrankung der Ausgangsdruck gemessen werden, damit der Zahnarzt den weiteren Verlauf einschätzen kann. Die Tabelle klassifiziert den Blutdruck bei Erwachsenen und gibt allgemeine Empfehlungen für die Zahnbehandlung.

Jede zahnmedizinische Praxis sollte mit einem Blutdruckmessgerät und einer Auswahl geeigneter Manschetten ausgerüstet sein. Manuelle Blutdruckmessgeräte benötigen auch ein Stethoskop. Automatisierte Blutdruckmessgeräte messen den Blutdruck selbsttätig in bestimmten Zeitabständen; die damit gewonnenen Daten lassen sich häufig speichern, übertragen und ausdrucken. Messgeräte mit Finger- oder Handgelenksmanschetten sind zwar preisgünstig und einfach in der Bedienung, liefern aber weniger genaue Werte, sodass sie im professionellen Bereich der Zahnarztpraxis wenig Anwendung finden.

Das Pulsoximeter: Die Pulsoximetrie misst die prozentuale Besetzung des Hämoglobins mit Sauerstoff im arteriellen Blut. Vor allem sedierte Patienten werden mit dem Gerät überwacht, aber auch Patienten mit pulmonalen Vorerkrankungen oder Multimorbide sollten zur Überwachung an einen Pulsoximeter angeschlossen werden. Das Pulsoximeter nutzt zwei Leuchtdioden: Die eine erzeugt sichtbares rotes Licht mit 660 Nanometern (nm), die andere Infrarotstrahlung von 940 nm. Das sichtbare rote Licht wird von reduziertem Hämoglobin stärker absorbiert als durch Oxyhämoglobin, während die umgekehrte Relation auf die infraroten Wellenlängen zutrifft.

Da der an Hämoglobin gebundene Sauerstoff normalerweise ungefähr 98 Prozent des gesamten Sauerstoffs im Körper ausmacht, liefert die Pulsoximetrie einen genauen Wert über die gesamte Menge an Sauerstoff, der für die Versorgung der Gewebe zur Verfügung steht, sowie einen guten Schätzwert des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks. Die Verwendung des Geräts und die Interpretation der Daten sind so einfach, dass nicht nur der Zahnarzt, sondern auch die Assistenzkräfte das Gerät ohne intensive Schulung einsetzen können. Das Pulsoximeter ist hervorragend zur Überwachung der Herzfrequenz geeignet, und die meisten Geräte verfügen über einen Plethysmographen mit groben Daten zum Schlagvolumen.

Die Kapnographie: Da Zahnärzte immer öfter auch moderate Sedierungen durchführen, gewinnt die Kapnographie in der Zahnarztpraxis immer mehr an Bedeutung. Sie wird eingesetzt, um die Atmung eines Patienten kontinuierlich effektiv zu überwachen. Dabei werden Nasensonden eingesetzt, mit denen im sogenannten „Nebenstromverfahren“ der CO2-Gehalt in der Ausatemluft eines Patienten gemessen wird. Das Verfahren basiert auf folgendem Prinzip: Das Gerät sendet infrarotes Licht einer festgelegten Wellenlänge (628 nm) durch die Atemluft des Patienten und misst, wie viel des Lichts am Detektor ankommt. Da CO2-Moleküle IR-Licht dieser Wellenlänge absorbieren, wird mit höherem CO2-Gehalt der Atemluft die gemessene Lichtmenge abnehmen. Probleme mit der Atmung können rechtzeitig erkannt werden, da die Ein- und Ausatmung auf dem Gerätemonitor grafisch angezeigt werden.

Angesichts alternder Patientenpopulationen, hoher Sicherheitsansprüche und der steigenden Anzahl zahnärztlich geführter Sedierungen müssen Zahnärzte das Patienten-Monitoring priorisieren und professionalisieren. Moderne Geräte zur Überwachung von Vitalparametern leisten dabei einen wichtigen Beitrag zur Patientensicherheit. Allerdings können sie keinesfalls die persönliche Kompetenz von Zahnarzt und Assistenzteam ersetzen, wenn es darum geht, eine klinische Situation korrekt einzuschätzen und adäquat zu reagieren.