Orale Sedierung im zahnärztlichen Praxisalltag

In der Zahnmedizin bietet sich die orale Sedierung als praktische, schmerzlose und kostengünstige Möglichkeit der Angstlinderung an. Vor der Anwendung dieser prinzipiell komplikationsarmen Methode sollte der Zahnarzt deren Vor- und Nachteile kennen.

Die orale Sedierung ist derzeit das am breitesten eingesetzte nicht-titrierbare Verfahren zur dentalen Sedierung. Orale Sedativa dämpfen das zentrale Nervensystem und führen beim Patienten zu einer psychomotorischen Verlangsamung sowie zu einer verminderten Wahrnehmung von Emotionen und äußeren Stimuli. Ziel der Sedierung ist das Erreichen einer erhöhten Compliance, vor allem bei ängstlichen Patienten oder bei langwierigen und beziehungsweise oder komplizierten Eingriffen. Die eingesetzten Pharmaka ersetzen nicht die Lokalanästhesie, sondern unterstützen Patienten bei der Angstbewältigung.

Vorteile der oralen Sedierung

Die orale Sedierung ist einfach anzuwenden und zudem schmerzfrei; sie genießt deshalb bei Patienten eine hohe Akzeptanz. Die Arzneimittel selbst verursachen keine übermäßigen Kosten, und der Zahnarzt muss keine weiteren personellen oder materiellen Ressourcen in der Praxis vorhalten – wenn auch viele Zahnärzte eine intraoperative Überwachung mit einem Pulsoximeter bevorzugen.

Bei korrekter Anwendung sind unerwartete Nebenwirkungen äußerst selten. Der Zahnarzt sollte allerdings nicht nur aktives Wissen über die Pharmakologie der eingesetzten Sedativa haben, sondern auch eine gewisse Erfahrung im Umgang mit oralen Präparaten. Schwerwiegende Komplikationen, die bei einer Sedierung vornehmlich die Atmung betreffen und immer befürchtet werden müssen, sind bei der oralen Sedierung nicht dokumentiert. Trotzdem sollte dem Zahnarzt klar sein, dass die optimale Sedierungstiefe im Bereich 3 auf der University of Michigan Sedation Scale (UMSS) liegen sollte und keinesfalls darüber.

Nachteile der oralen Sedierung

Die Dosierung oraler Sedativa ist keine genaue Wissenschaft, und der Zahnarzt benötigt in jedem Fall spezielle pharmakologische Kenntnisse über einzelne Arzneimittel und ihr Profil. Die Medikamente sind nicht titrierbar, das heißt, die Sedierungstiefe kann während der Behandlung nicht bedarfsgerecht angepasst werden, und eine unbeabsichtigte Überdosierung ist jederzeit möglich. Es gibt eine Latenzphase zwischen Einnahme und Wirkung, und die Sedativa wirken meist über die Dauer der Behandlung hinaus – beides Faktoren, die bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden müssen. Patienten sind nach der Einnahme nicht verkehrstüchtig und dürfen nicht alleine entlassen werden. Allergische Reaktionen auf orale Sedativa sind vereinzelt beschrieben worden.

Wahl des Pharmakons

Orale Sedativa haben eine große interindividuelle Streubreite, sodass die Wirkintensität und -dauer nicht zuverlässig prognostiziert werden können. Insofern sind das Wissen und die Erfahrung des Zahnarztes der wichtigste Entscheidungsfaktor für oder gegen einen bestimmten Wirkstoff. Die Wahl des Medikaments sollte nicht primär anhand der geschätzten Behandlungsdauer getroffen werden, sondern anhand des Alters, des Gewichts und der Vorerkrankungen des Patienten. Zu den in der Zahnmedizin eingesetzten oralen Sedativa gehören Benzodiazepine, Barbiturate und Antihistaminika.

Aufgrund ihrer Effektivität und ihres guten Sicherheitsprofils bevorzugen viele Zahnärzte Benzodiazepine. Dabei stellen Engwinkelglaukom, Allergien und psychiatrische Erkrankungen die wichtigsten Kontraindikationen dar. Ältere oder geschwächte Patienten benötigen zum Teil erheblich geringere Dosen als jüngere Patienten. Und der Zahnarzt sollte wissen, dass Benzodiazepine vor allem bei Kindern in seltenen Fällen zu Atemwegsverlegungen führen können.

Midazolam (Dormicum) bei Erwachsenen und Kindern

In der Zahnmedizin ist Midazolam das populärste orale Benzodiazepin. Es erreicht nach etwa 30 Minuten seine maximale Wirkung, und die Wirkdauer von ein bis zwei Stunden entspricht den meisten Behandlungen. Erwachsene nehmen eine Tablette Midazolam 7,5 Milligramm (mg) auf nüchternen Magen. Überdurchschnittlich ängstliche Patienten oder Patienten mit einem Körpergewicht über 100 Kilogramm nehmen zwei Tabletten à 7,5 mg (entspricht 15 mg Midazolam) eine halbe Stunde vor der Behandlung. Patienten über 65 Jahren oder unter 65 Kilogramm Körpergewicht nehmen eine halbe Tablette Midazolam 7,5 mg (entspricht 3,75 mg).

Auch zur Sedierung von Kindern hat Midazolam als Off-Label-Pharmakon eine weite Verbreitung in der Anästhesie gefunden. Kinder erhalten das orale Midazolam flüssig aus Ampullen (fünf mg pro Milliliter [ml]) mit einem Geschmacksträger gemischt (zum Beispiel Saft). In der zahnärztlichen Praxis beträgt die normale Dosierung 0,25 mg pro Kilogamm Körpergewicht bis zu einer Maximaldosis von insgesamt 8 mg. In der Anästhesiologie werden höhere Dosierungen verabreicht, die aber nur unter fachärztlicher Aufsicht gegeben werden dürfen. Nach der Midazolam-Gabe darf das Kind nicht ohne Aufsicht sein.

Wirkung vorab testen

Aufgrund der starken individuellen Schwankungen der Wirkintensität von oralen Sedativa ist es ratsam, die Wirkung eines Medikaments auf einen spezifischen Patienten bei einem kurzen Eingriff zu beobachten. Die meisten gebräuchlichen Sedativa zeigen nach etwa 30 Minuten eine erste klinische Wirkung und erreichen nach etwa einer Stunde die volle Wirkung. Es sollte immer mit der niedrigsten effektiven Dosis begonnen werden; diese kann dann bei Folgeterminen gegebenenfalls nach oben angepasst werden.

Entscheidend dabei ist die Rückmeldung des Patienten, wie die Behandlung wahrgenommen wurde, denn die Wahrnehmung des Zahnarztes kann signifikant von der des Patienten abweichen. Den zuverlässigsten Wirkeintritt und eine absehbare Wirkstärke erreicht der Zahnarzt mit der Empfehlung, das orale Pharmakon mit 125 ml Wasser auf nüchternen Magen einzunehmen. „Nüchtern“ bedeutet mindestens sechs Stunden Nahrungskarenz nach einer leichten Mahlzeit.

Kontrolle über die Sedierung behalten

Wo ein Patient das Sedativum zu sich nimmt, gewinnt aufgrund der Latenzphase zwischen Einnahme und Wirkeintritt an Bedeutung. Bei als zuverlässig eingestuften Patienten kann der Zahnarzt nach einem entsprechenden Aufklärungsgespräch zulassen, dass das Medikament zu einem vereinbarten Zeitpunkt zu Hause eingenommen wird.

Unzuverlässige Patienten oder Eltern von pädiatrischen Patienten sollten dagegen sicherheitshalber ca. ein bis zwei Stunden vor der Behandlung in die Praxis einbestellt werden, damit das Sedativum unter ärztlicher Aufsicht eingenommen wird. Nach der Behandlung muss es eine Erholungsphase geben, da orale Sedativa eine längere Wirkdauer haben als die meisten zahnärztlichen Eingriffe.