Prothetische Leistungen – Was bei Abformungen wann berechnet werden kann

Inhalt

• Abformungen abrechnen
• Abformung individualisiert?
• Achtung: Einzelkrone?
• Beispiel
• Nur die tatsächlichen Materialkosten berechnen
• Abrechnungsbeispiel für Materialien
• Mehrfache Berechnung
• Abformung zur Remontage
• Individuelle Abformungen im Zusammenhang mit Wiederherstellungsmaßnahmen
• Funktionsabformungen

Zu den Abformungen gehören Situationsabformungen, meist mit Alginat, zur Herstellung von Arbeits- oder Planungsmodellen, Abformungen zum Beispiel nach einer Gerüst-/Kroneneinprobe unter Verwendung eines individuellen Löffels, um Diskrepanzen zwischen Modell und Mundsituation zu vermeiden, sowie Funktionsabformungen, die neben der Abformung der Umschlagfalte auch die intraoralen Band- und Muskelstrukturen gut wiedergeben und so ein Abhebeln der Prothese bei der Mundbewegung beziehungsweise das Auftreten von Druckstellen verhindern.

Abformungen abrechnen

Grundsätzlich sind die Abformungen mit konfektionierten Löffeln zum Herstellen von Arbeitsmodellen jeweils sowohl in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als auch im Bema bereits mit den Gebühren für die prothetischen Leistungen abgegolten. Bei der Abformung für die Herstellung von Planungsmodellen ist zu beachten, dass Planungsmodelle zu den Krankenunterlagen gehören und damit nach Paragraf 630f Absatz 3 BGB zehn Jahre aufbewahrt werden müssen.

Abformung individualisiert?

Nur Abformungen mit konfektionierten Löffeln sind Bestandteil der prothetischen Leistungen nach Bema. Werden für die Abdrucknahme konfektionierte Löffel individualisiert, kann die Abrechnung nach Nummer 98a erfolgen. Dies aber nur, wenn die Individualisierung notwendig ist, weil für die Abdrucknahme der konfektionierte Löffel nicht ausreicht. Das kann notwendig sein, wenn ein Zahn 7 mit abgeformt werden muss, die Länge des Löffels aber nicht ausreicht. Dann wird dieser mit Kunststoff verlängert. Das zur Individualisierung verwendete Material kann zusätzlich berechnet werden.

Achtung: Einzelkrone?

Allerdings ist diese Berechnung nicht möglich, wenn nur eine Einzelkrone hergestellt werden muss. Die Abrechnungsbestimmung zur Nummer 98a lautet: „Eine Leistung nach Nr. 98a kann auch neben Kronen und Brücken, nicht jedoch neben einer Einzelkrone (Nr. 20), gerechnet je Kiefer, abgerechnet werden.“ Es müssen also mindestens zwei Kronen hergestellt werden, um die Bema-Nummer 98a abzurechnen. Wird für die Herstellung einer einzelnen Krone ein Abdrucklöffel individualisiert, kann nur das Material für die Individualisierung abgerechnet werden. Dies gilt jedoch ausdrücklich nur dann, wenn der konfektionierte Löffel nicht ausreicht.

Erfolgt eine Abformung mit einem durch Stopps und Dämmung individualisierten Löffel, kann die GOZ-Nummer 5170 mit dem Patienten vereinbart werden. Die Individualisierung des Löffels kann als zahntechnische Leistung nach Paragraf 9 GOZ zusätzlich abgerechnet werden. Dabei stellt die Bundeszahnärztekammer fest, dass Abformungen mit individuellem Löffel für andere als die in der Leistungsbeschreibung genannten Indikationen analog zu berechnen sind.

Beispiel

Der Patient erhält eine vollverblendete Brücke von 15 auf 17. Die Abformung erfolgt mit abgestopptem Löffel. Dann werden die in Tabelle 1 aufgestellten Leistungen in Rechnung gestellt. Daneben natürlich die Materialien für die Provisorien sowie die Abformmaterialien.

Tabelle 1

Nur die tatsächlichen Materialkosten berechnen

Gemäß den vertraglichen Bestimmungen können im Primär- und im Ersatzkassenbereich die Kosten für Abformmaterial und provisorische Kronen/Brückenglieder in der dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen Höhe berechnet werden. Dabei ist es wichtig, die tatsächlichen Kosten in der Praxis zu berechnen, denn stark überhöhte Preise können zu Beanstandungen durch die Krankenkassen führen. Der Zahnarzt ist auch hier verpflichtet, die Materialien unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes einzusetzen. Dies gilt auch bei gleich- und andersartigem Zahnersatz. Pauschalpreise für Materialien können nur dann angesetzt werden, wenn die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung entsprechende Preise bestimmt hat (zum Beispiel bei der KfO- oder Kieferbruchabrechnung).

Abrechnungsbeispiel für Materialien

In Anlehnung an die höchstrichterliche BGH-Rechtsprechung vertritt die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) die Auffassung, dass Gestehungskosten bei der Materialberechnung grundsätzlich nicht abrechnungsfähig sind. Kommt es zu einer Beanstandung der Materialpreise durch eine Krankenkasse, genügt es in der Regel, die Berechnung der Materialkosten vorzulegen. Ein Beispiel zeigt Tabelle 2. Weil sich die Preise für Abformmaterialien ständig ändern, sollten sie regelmäßig überprüft und angepasst werden.

Tabelle 2: Ermittlung der Kosten für Material

Mehrfache Berechnung

Muss eine Abdrucknahme wiederholt werden, weil eine Blutung auftrat oder der Patient einen starken Speichelfluss aufweist, sollte dies in der Kartei vermerkt werden. Das Abdruckmaterial kann dann auch zweimal berechnet werden.

Ist eine zweimalige Abformung eines Kiefers mit einem individuellen Löffel notwendig, weil zuerst ein festsitzender Zahnersatz eingegliedert wird und anschließend ein herausnehmbarer Zahnersatz eingefügt werden soll, ist die Abrechnung der Bema-Nummer 98a beziehungsweise der GOZ-Nummer 5170 auch zweimal möglich.

Abformung zur Remontage

Kommt es nach der Eingliederung von Zahnersatz zu okklusalen Interferenzen (zum Beispiel Frühkontakte und Gleithindernisse), kann zum Zweck der Remontage über den provisorisch eingegliederten Zahnersatz ein Abdruck genommen und ein Remontagemodell hergestellt werden. Diese Abdrucknahme wird ebenfalls nach der GOZ-Nummer 5170 berechnet, auch wenn kein individueller oder individualisierter Löffel verwendet wird. Mit dem gesetzlich versicherten Patienten muss die Remontage privat vereinbart werden.

Individuelle Abformungen im Zusammenhang mit Wiederherstellungsmaßnahmen

Im Bereich der vertragszahnärztlichen Abrechnung ist die Berechnung eines Abdrucks mit individuellem Löffel ausgeschlossen. Die GOZ-Nummer 5170 sieht jedoch keine Einschränkungen individueller Abformungen im Zusammenhang mit Wiederherstellungsmaßnahmen von Kronen und Zahnersatz vor. Ist bei der Wiederherstellung der Funktion von Kronen und/oder Zahnersatz die Abformung mit einem individuellen Löffel erforderlich, erfolgt die Berechnung nach der GOZ-Nummer 5170.

Funktionsabformungen

Funktionsabformungen nach Bema-Nummer 98b/c sind nur bei zahnlosem Kiefer und bei stark reduziertem Restgebiss – in der Regel bis zu drei Zähnen – abrechnungsfähig. In der Regel bedeutet das, dass unter Umständen auch bei mehr als drei Restzähnen eine Funktionsabformung als vertragszahnärztliche Leistung in Frage kommt. Beim Ansatz der Bema-Nummer 98b/c müssen Material- und Laborkosten (Funktionslöffel) abgerechnet werden. Werden alte Prothesen als Funktionslöffel verwendet, sollte ein entsprechender Vermerk auf dem Heil- und Kostenplan angebracht werden (zum Beispiel Funktionsabdruck mit alter Prothese).

Funktionsabformungen im Zusammenhang mit der Herstellung von Total- oder Cover-Denture-Prothesen werden immer als vertragszahnärztliche Leistung nach Bema berechnet. Funktionsabformungen können mit dem gesetzlich versicherten Patienten dann nach GOZ-Nummer 5180/5190 privat vereinbart werden, wenn zusätzliche Funktionsabformungen über den Herstellungsablauf einer totalen Prothese in der vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgehen, zum Beispiel bei der Herstellung von Gutowksi-Prothesen. Das führt allerdings nach Auffassung der KZBV nicht dazu, dass Regelversorgungsbestandteile, beispielsweise eine Totalprothese, auch nach GOZ abgerechnet werden können. Diese bleiben Regelversorgungen.

Die Abdruckdesinfektion ist bei privatzahnärztlichen prothetischen Leistungen als zahntechnische Leistung nach Paragraf 9 berechnungsfähig.