Oralmedizin kompakt: PMPR in der UPT – wie sollte sie durchgeführt werden?
Erstmalig hat das Fachgremium der S3-Leitlinie Parodontitis Stadium I bis III definiert, wann ein Patient nach der aktiven Therapie für die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) „bereit“ ist: bei verbliebenen Taschensondierungstiefen von ≤ vier Millimeter ohne Sondierungsblutung. So weit, so eindeutig. Ein wesentlicher Teil der nun folgenden UPT ist eine professionelle mechanische Plaquereduktion (PMPR) und die gezielte subgingivale Reinigung einzelner Resttaschen, um die Zahnverlustrate zu minimieren und den parodontale Zustand zu verbessern. Die PMPR umfasst die professionelle Entfernung von supragingivaler Plaque und Zahnstein als auch die Beseitigung plaqueretentiver, die Mundhygiene erschwerender Faktoren [1].
Für schnelle Leser
In der UPT:
- keine Präferenz in der Literatur zur Methode der PMPR und subgingivalen Nachreinigung
- Air-Polishing gleichauf mit Hand- und Ultraschallinstrumenten, doch mit mehr Patientenkomfort
- adjuvante Therapien (subantimikrobielle Doxycyclin-Gabe oder photodynamische Therapie sollten laut Leitlinie nicht durchgeführt werden
- häusliches Biofilmmanagement: Zahnzwischenraumbürstchen vor Zahnseide
Zur Frage, wie eine PMPR nebst subgingivaler Reinigung in der UPT am besten durchzuführen sind (hand- und/oder maschinell betriebene Instrumente, Air-Polishing), darüber gibt die deutsche Implementierung der S3-Leitlinie zur Behandlung von Parodontitis im Stadium I bis III [1] im Prinzip keine Auskunft. Klar ist nur:„Einmal Parodontitispatient, immer Parodontitispatient!“, wie es Professor Moritz Kebschull im Video zur „S3-Leitlinie Parodontitis – Therapiestufe 4“ auf den Punkt bringt [2].
Metaanalysen zeigen ähnliche Resultate
Laut einem aktuellen Review mit Metaanalyse [3] führten wiederholte Behandlungen (subgingivales Debridement) mit Air-Polishing-Geräten, Hand- und maschinellen Instrumenten in der UPT zu ähnlichen klinischen Ergebnissen. Die Air-Polishing-Methoden boten den besseren Patientenkomfort. Für die Implantatnachsorge im Rahmen der UPT zeigten sich begrenzte Beweise dafür, dass die wiederholte Anwendung von Air-Polishing-Geräten zu verbesserten klinischen Ergebnissen im Vergleich zu herkömmlichen Behandlungen (Hand- und maschinelle Instrumente) führte.
Ein weiteres Review mit Metaanalyse aus China schloss 17 Studien zur Frage nach der Effektivität von Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten mit Glycin-Pulver gegenüber Hand- und Ultraschallinstrumenten in der UPT ein [4]. Bei den Sondierungstiefen, der Gingivarezession, beim Plaqueindex und dem klinischen Attachmentlevel bot der Glycin-Pulver-Einsatz keinen Vorteil gegenüber Hand- oder Ultraschallinstrumenten. Die Patienten empfanden den Einsatz des Luft-Pulver-Wasserstrahl-Gerätes allerdings als weniger schmerzhaft als das Ultraschallinstrument. Auch ein Review aus Dänemark [5] kommt zu diesem Ergebnis: Bei der Behandlung von verbliebenen Resttaschen in der UPT zeigten sich keine Unterschiede zwischen der Wirksamkeit von Air-Polishing-Methoden zu Hand- oder Ultraschallinstrumenten zur Verringerung parodontaler Entzündungen.
Ein weiteres Review mit Metaanalyse zeigte keine Überlegenheit für Pulver-Wasserstrahl-Geräte mit Erythritol-Pulver gegenüber Hand-/Ultraschallinstrumentierung während der UPT. Der Erythritol-Pulver-Einsatz verursachte jedoch weniger Schmerzen und war den Patienten angenehmer [6].
Zahnseide ist in der UPT nicht die erste Wahl
Grundlage zur Gingivitisvermeidung in der UPT ist die häusliche mechanische Biofilmentfernung. „Wir dürfen nicht nur auf den Mund schauen, sondern müssen unseren Patienten immer wieder motivieren, eine Adhärenz mit unseren Maßnahmen zu zeigen – denn das, was wir als Parodontologen erreichen, ist nur von kurzer Dauer. Was der Patient täglich zu Hause erzielt, hat eine erheblich größere Auswirkung auf die Entwicklung seiner Parodontitis“, sagte Kebschull [7].
Die tägliche Interdentalraumreinigung mittels Zahnzwischenraumbürstchen als Ergänzung zum Zähneputzen ist in der S3-Leitlinie [1] eine Soll-Empfehlung. Die Zahnseide ist in der UPT nicht die erste Wahl. Sie kann neben Gummi-/Elastomersticks, Zahnhölzern und Mundduschen dann zum Einsatz kommen, wenn Zahnzwischenraumbürstchen nicht möglich sind. Ergänzend können Antiseptika in bestimmten (Einzel-)Fällen angewendet werden, namentlich Zahnpasta mit Zinnfluorid und Natriumhexametaphosphat und Mundspülungen mit Chlorhexidin, ätherischen Ölen oder Cetylpyridiniumchlorid (Grad B Empfehlungen).
Adjuvante Methoden und risikoadaptierte Intervalle
Die konventionelle PMPR in der UPT sollte nicht durch alternative Methoden wie Er:YAG-Laser-Behandlung einfach ersetzt werden. Adjuvanten Methoden wie eine subantimikrobielle Dosis Doxycyclin oder die photodynamische Therapie sollten bei der PMPR in der UPT nicht eingesetzt werden [1].
Die Leitlinie [1] empfiehlt für die Therapiestufe 4 (also die UPT) weiterhin risikoadaptierte Intervalle von typischerweise drei bis sechs Monaten, in Einzelfällen könnten die Intervalle auch auf zwölf Monate ausgedehnt werden. Mit Risikofaktoren sind zum einen lokale gemeint, die die Mundhygiene betreffen und immer wieder individuell an die Patientensituation angepasste Instruktionen erfordern, zum anderen systemische – allen voran Diabetes und Rauchen.
Fazit: Neben recht eindeutigen Empfehlungen für die UPT wie Zeiträumen für das Recall, der häuslichen Mundhygiene und adjuvanten Therapien, bleibt für Methoden der PMPR und der subgingivalen Nachinstrumentierung in der UPT nur der Blick in die Literatur. Hier finden sich bisher keine eindeutigen Präferenzen, außer der, dass die meisten Patienten in den Studien die Anwendung von Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten als angenehmer empfanden. Erfolgreich im Hinblick auf eine Entzündungskontrolle und den Erhalt des Attachmentlevels sind offenbar sowohl die konventionellen Techniken mit Hand- und Ultraschallinstrumenten als auch die Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräte mit Glycin oder Erythritol. Letzteres braucht es nicht unbedingt, da das Konventionelle nicht weniger Erfolg bringt, oder anders herum: Die Luft-Pulver-Wasserstrahl-Düse kann mit wenig abrasiven Pulvern zum Einsatz kommen, denn in der UPT funktioniert es offenbar genauso gut.
Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf
Hinweis: Beiträge in der Rubrik „Oralmedizin kompakt“ können nicht die klinische Einschätzung der Leser ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
[1] DG Paro (Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e. V.), DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde). Die Behandlung von Parodontitis Stadium I bis III. Die deutsche Implementierung der S3-Leitlinie „Treatment of Stage I–III Periodontitis“ der European Federation of Periodontology (EFP). AWMF-Registernummer: 083-043. Stand: Dezember 2020. Gültig bis: November 2025. 2021.
[2] DG-Paro-Video: „S3-Leitlinie Parodontitis – Therapiestufe 4 (Prof. Moritz Kebschull)“
[3] Tan SL, Grewal GK, Mohamed Nazari NS, Mohd-Dom TN, Baharuddin NA. Efficacy of air polishing in comparison with hand instruments and/or power-driven instruments in supportive periodontal therapy and implant maintenance: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2022 Mar 23;22(1):85. doi:10.1186/s12903-022-02120-6. PMID: 35321688; PMCID: PMC8944123.
[4] Zhu M, Zhao M, Hu B, Wang Y, Li Y, Song J. Efficacy of glycine powder air-polishing in supportive periodontal therapy: a systematic review and meta-analysis. J Periodontal Implant Sci. 2021 Jun;51(3):147-162. doi:10.5051/jpis.1902340117. PMID: 34114379; PMCID: PMC8200386.
[5] Nascimento GG, Leite FRM, Pennisi PRC, López R, Paranhos LR. Use of air polishing for supra- and subgingival biofilm removal for treatment of residual periodontal pockets and supportive periodontal care: a systematic review. Clinical Oral Investigations 2021;25:779-795.
[6] Abdulbaqi HR, Shaikh MS, Abdulkareem AA, Zafar MS, Gul SS, Sha AM. Efficacy of erythritol powder air-polishing in active and supportive periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. Int J Dent Hyg. 2022 Feb;20(1):62-74. doi: 10.1111/idh.12539. Epub 2021 Aug 2. PMID: 34318577.
[7] Pressemeldung der DG Paro: „Behandlungsempfehlungen für die gesamte Therapiestrecke der Parodontitis: DG Paro veröffentlicht neue S3-Leitlinie“, 17. Februar 2021
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