Erstattungsverweigerungen reißen nicht ab

In der täglichen Praxis ist die Zuzahlung seitens der Privatpatienten mittlerweile der Regelfall. Daher ist eine Aufklärung insbesondere auch nach dem neuen Patientenrechtegesetz 2013 durch den Behandler verpflichtend, denn im Rahmen der Aufklärungspflicht muss ein Patient über bekannte Einschränkungen informiert werden. Unter www.zab-abrechnung.de/patientenaufklaerung-sachkostenliste/ steht Ihnen kostenfrei ein Musterformular „Patientenaufklärung – Sachkostenliste“ zum Download zur Verfügung.

Mittlerweile haben die meisten privaten Versicherungen eigene Preislisten, sogenannte „Sachkostenlisten“, die für die Erstattung von Laborrechnungen herangezogen werden. Sie suggerieren ihren Versicherten, dass sie so krankenversichert sind, dass notwendiger Zahnersatz im Rahmen und unter Beachtung hoher Qualitätsstandards erstattet wird. Im gleichen Zuge werben sie damit, dass wesentlich bessere Leistungen beansprucht werden können und viel mehr Behandlungsmöglichkeiten geboten werden.

In der Realität erfolgt hingegen die Leistungsabrechnung unseres Erachtens oftmals gleichlautend wie bei gesetzlich versicherten Patienten. Auch wird meist nicht berücksichtigt, dass es sich bei der gesetzlichen Krankenkasse und den privaten Versicherungen um zwei völlig unterschiedliche Finanzierungs- und Leistungssysteme handelt. Aber damit nicht genug. Oft wird der Versicherte auch noch aufgefordert, nur den von der Versicherung anerkannten Betrag der Laborkosten zu überweisen. Dies mit dem Hinweis, dass „im Interesse der Versichertenbeiträge“ unangemessen hohe Laborkosten nicht berücksichtigt werden können.

Neu ist auch die Vorgehensweise, dass Patienten aufgefordert werden, die Sachkostenliste zum Abgleich der Laborkosten in der Praxis vorzulegen. Die Versicherung signalisiert zudem, dass sie den Patienten bei etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzungen mit dem Zahnarzt unterstützt.

Private Versicherungen handeln im eigenen Interesse und finden neue Wege, Kosten zu sparen. Dies ist nicht unbedingt im Interesse des Versicherten. Durch die indirekte Unterstellung, unangemessen hohe Laborpreise in Rechnung zu stellen, kommt es zu erheblichen Unstimmigkeiten zwischen Patient und Behandler. Der Zahnarzt hat definitiv Anspruch auf den Ersatz seiner Auslagen für Fremdlaborleistungen. Zu beachten ist hierbei insbesondere, dass nur er für seine Leistungen vollumfänglich garantieren muss. Daher wird dementsprechend Wert auf eine einwandfreie und qualitativ hochwertige Zahntechnikerleistung gelegt, die nicht immer zu „Dumpingpreisen“ erfolgen kann. Zahnarzt und Labor sind grundsätzlich nicht an Erstattungseinschränkungen der Versicherungsträger gebunden.

Für die Berechnung zahntechnischer Leistungen gelten nachfolgende Hinweise

Nach Paragraf 9 GOZ kann der Zahnarzt die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnen.

Eine Abrechnung zahntechnischer Laborkosten bei der Privatliquidation erfolgt auf Grundlage der BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste), die als Kalkulationshilfe dient. Für diese zahntechnischen Leistungen besteht keinerlei preisliche Bindung, auch keine Höchst- oder Durchschnittspreisregelung.

In der BEB sind für die einzelnen zahntechnischen Leistungen keine Beträge aufgeführt, sondern Planzeiten. Die Planzeit ist die Arbeitszeit, die sich aus der sogenannten Stückkosten-Kalkulation ergibt (Arbeitszeit plus Rüst- und Verteilzeit = Fertigungszeit. Die Fertigungszeit wird mit einem Minutenkostenfaktor multipliziert und ergibt die Herstellungskosten. Dazu kommen ein Risikozuschlag und ein Gewinnzuschlag). Anhand dieser Planzeit ermittelt jedes zahntechnische Labor entsprechend der eigenen betriebswirtschaftlichen Kalkulation die Preise für die in der BEB einzeln aufgeführten Leistungen. Je nach standortbedingter Tarifsituation, Betriebsgröße, Qualifikation der Mitarbeiter, Geräte- und Materialeinsatz etc. errechnen sich unterschiedliche Preise für die jeweiligen Labore. Somit ergeben sich eine kalkulatorische Berechnung für die einzelnen BEB-Positionen und ortsübliche Preise, die je nach Region differieren können.

Zahntechnische Leistungen des BEL (das geltende zahntechnische Leistungsverzeichnis im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung) sind nur für vertragliche Leistungen bei gesetzlich Versicherten (und hier auch nur zwischen den Krankenkassen und den Zahntechniker-Innungen) vereinbart.

Zahntechnische Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung richten sich nach den Grundsätzen des Ausreichenden, Zweckmäßigen und Wirtschaftlichen. Eine solche Beschränkung existiert bei der Behandlung von Privatpatienten nicht. Auch kann die Preisliste (BEL) mangels Vergleichbarkeit des Leistungsinhalts und des Leistungsniveaus nicht für die zahntechnische Versorgung eines Privatpatienten gelten.