Zwischen BEMA K1 und GOZ 8000

Schienen und Schienungen kommen in der Praxis mit unterschiedlichen Indikationen vor. Wer sich mit dieser Thematik intensiv befasst, wird erstaunt sein, wie weit das „Abrechnungsfeld“ für diese Therapieformen ist.

Dabei unterscheiden wir Schienen zum einen nach ihrer Tragedauer:

• temporäre Schienen, die Tage bis Wochen getragen werden,
• semipermanente Schienen, die Wochen bis Monate getragen werden,
• permanente Schienen, die über Jahre getragen werden.

Alle Schienen können, je nach Indikation, abnehmbar oder im Mund (auf den Zähnen) fixiert werden. Abrechnungstechnisch sind unterschiedliche Wege möglich und zu beachten. Einsatzgebiete für Schienen/Schienungen sowie ihre Abrechnung wollen wir hier vorstellen.

Schienen bei Kiefergelenkserkrankungen

Bei Kiefergelenkserkrankungen kommen insbesondere Relaxierungs- oder Entspannungsschienen zum Einsatz. Dabei kann es sich um adjustierte oder nicht adjustierte Schienen handeln. Darüber hinaus werden Prothesen zum Aufbissbehelf umgebaut. Dies in den Fällen, in denen der Biss zum Beispiel bei abradierten Zähnen abgesunken ist und vor der prothetischen Neuversorgungen wieder angehoben werden muss.

Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind bei Kiefergelenkstörungen nur Aufbissbehelfe mit adjustierter Oberfläche angezeigt. Das Eingliedern eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche soll in der Regel nur bei akuten Schmerzzuständen vorgenommen werden.

Schienen mit adjustierter Oberfläche

Für den gesetzlich versicherten Patienten steht hier die Bema-Nummer K1 zur Verfügung. Diese Aufbiss- oder Knirscherschiene wird nach Abdruck- und Bissnahme im zahntechnischen Labor hergestellt. Die Voraussetzungen der Abrechnungsfähigkeit von Aufbissbehelfen nach Nummer K1 werden im Einzelnen in den Leistungsbeschreibungen festgelegt, und zwar mit dem Ziel, nicht indizierte und unwirtschaftliche Behandlungen zu vermeiden. Danach gehören Schienen in folgenden Fällen zur vertragszahnärztlichen Leistung:

1. zur Unterbrechung der Okklusionskontakte,
2. als Aufbissschiene bei der Parodontalbehandlung,
3. als Bissführungsplatte bei der Versorgung mit Zahnersatz.

In allen anderen hier nicht aufgezeigten Fällen gehören Aufbissbehelfe nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. In der Regel sollen Kiefergelenkserkrankungen mit Schienen mit adjustierter Oberfläche eingegliedert werden.

Ebenfalls nach Bema-Nummer K1 wird der Aufbissbehelf berechnet, der in der Zahntechnik zunächst als nicht adjustierte Schiene im Labor hergestellt und dann später im Mund des Patienten durch Einschleif- oder Aufbaumaßnahmen zum adjustierten Behelf umgearbeitet wird. Die Versorgung mit Aufbissbehelfen in der GKV bedarf – außer bei der akuten Schmerztherapie – der vorausgegangenen Genehmigung durch die Krankenkasse, soweit keine abweichenden gesamtvertraglichen Regelungen bestehen.

Funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen, die im Zusammenhang mit der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen notwendig sein können, gehören nach Paragraf 28 Absatz 2 Satz 8 jedoch nicht zur zahnärztlichen Behandlung im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Funktionsanalyse und Funktionstherapie müssen dem Patienten daher privatzahnärztlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in Rechnung gestellt werden.

Schienentherapie mit Funktionsanalyse

Nach Auffassung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) sind funktionsanalytische Leistungen nach den Nummern 8000 ff. GOZ vereinbarungsfähig, sofern sie auch zur Vorbereitung der Eingliederung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche nach der Nummer K1 Bema anfallen, das heißt, vor Beginn der Behandlung mit einem Aufbissbehelf sind die funktionsanalytischen Leistungen abgeschlossen. Wird dann bei einem Versicherten der GKV der nach der Nummer K1 BEMA eingegliederte Aufbissbehelf im Rahmen der Funktionstherapie kontrolliert oder verändert, kann für diese Maßnahmen nach entsprechender Vereinbarung nach der GOZ (Nummern 7040, 7050 und 7060 GOZ) berechnet werden. Muss nach der Funktionsanalyse ein neuer Aufbissbehelf angefertigt werden, ist dieser mit dem Patienten zu vereinbaren und privat nach der GOZ-Nummer 7010 zu berechnen.

Was sagt das BEL II?

Besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang das Leistungsverzeichnis BEL II für die Zahntechnik in der GKV. Hier heißt es zur Nummer 0120 (Einstellen in Mittelwertartikulator): „Die Montage eines Modellpaares in einem Artikulator unter Anwendung von Systemteilen (zum Beispiel Gesichtsbogen) ist nicht nach L-Nummer 012 0 abrechenbar.“

Und zur Nummer 4010 (Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche) heißt es: „Grundleistungen für die Herstellung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche unter Verwendung eines Mittelwertartikulators.“

Damit stellt das BEL II klar, dass die Vertragsleistung eine unter Verwendung eines Mittelwertartikulators hergestellte Schiene beschreibt. Damit der Versicherte bei der Versorgung mit Aufbissbehelfen seinen Anspruch auf Sachleistung nicht verliert, wenn die Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens erfolgt, sind die in diesem Zusammenhang anfallenden zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gesondert mit dem Versicherten zu vereinbaren. In diesem Fall weist der Zahntechniker die Kosten für die Modellmontage mithilfe eines Gesichtsbogens gegenüber dem Zahnarzt auf einer gesonderten Rechnung aus.

Hinweis an die KZV nicht vergessen

Die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen im Zusammenhang mit der Verwendung des Gesichtsbogens werden vom Zahnarzt gegenüber dem Versicherten gesondert nach der GOZ abgerechnet. Der Aufbissbehelf wird nach Bema-Nummer K1 gegenüber der Krankenkasse abgerechnet, wobei eine Abrechnung der L-Nr. 012 0 BEL II ausgeschlossen ist. Im Abrechnungsdatensatz erfolgt ein Hinweis an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), dass funktionstherapeutische oder funktionsanalytische Leistungen angefallen sind.

Die Herstellung von Schienen/Aufbissbehelfen wird nach den Bema-Nummern K1 und dem BEL (Modelle/Doublieren/Bissregistrierung/Schiene) als Sachleistung über die KZV abgerechnet. Der Zahlungspflichtige bekommt eine Privatrechnung für die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen und die zusätzlichen zahntechnischen Leistungen nach Paragraf 9 GOZ.

Oder Variante 2?

Grundsätzlich ist aber auch eine zweite Variante denkbar: Unter der Annahme, dass die Modellmontage zur Herstellung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche/Schiene unabdingbar, eine Zuzahlung zu vertragszahnärztlichen Leistungen aber gleichzeitig nicht zulässig ist, wird die gesamte Behandlung (Schiene/Aufbissbehelf, Begleitleistungen, Modelle etc.) vor Beginn der Behandlung privat vereinbart und die Berechnung nach der GOZ vorgenommen. Hier sind regionale Unterschiede zu beachten. Fragen Sie im Zweifel Ihre KZV.