Sind funktionsanalytische Leistungen bei Kassenpatienten im Rahmen einer Schienentherapie nach Bema möglich?

Kassenpatienten haben im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung Anspruch auf Aufbissbehelfe als Sachleistung zur Behandlung von Kiefergelenkstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten. Die Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sind dabei streng zu beachten.

Funktionsanalytische Leistungen, wie wir sie von der klinischen und instrumentellen Funktionsanalyse kennen, sind im Bema nicht enthalten. Sollen bei Kassenpatienten dennoch zusätzliche funktionsanalytische Leistungen erbracht werden, ist dies nur im Rahmen einer privaten Vereinbarung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z möglich. Dafür ist eine ausführliche Aufklärung und schriftliche Vereinbarung vor Behandlungsbeginn notwendig.

Das erfreuliche daran, seinen Anspruch auf die Schiene als Sachleistung verliert der Patient dadurch nicht, es kommen lediglich die Kosten für die Funktionsanalyse auf ihn zu, die Schiene selbst bezahlt die Kasse. Die Vorgehensweise bei Beantragung und Abrechnung soll der folgende Behandlungsfall verdeutlichen.

Adjustierter Aufbissbehelf nach K1 mit funktionsanalytischen Leistungen

Bei der halbjährlichen Routineuntersuchung klagt der Patient über starke Verspannungen im Nackenbereich mit Kopfschmerzen und gibt an, Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke zu haben. Der CMD-Kurzcheck erhärtet den Verdacht auf eine craniomandibuläre Dysfunktion. Der Patient wird über den Behandlungsablauf einer Schienentherapie inklusive zusätzlicher funktionsanalytischer Leistungen (arbiträre Scharnierachsenbestimmung) aufgeklärt.

Für Behandlungsmaßnahmen nach K1-K4 muss in der Regel der Krankenkasse vor Behandlungsbeginn ein KB-Plan zur Genehmigung eingereicht werden. Diese generelle Genehmigungspflicht gilt inzwischen jedoch nicht mehr für alle KZV Bereiche, da einige KZVen auf regionaler Ebene Vereinbarungen mit den Krankenkassen schließen und einen Genehmigungsverzicht erzielen konnten.

Für die privaten funktionsanalytischen Zusatzleistungen im Honorar und Laborbereich erhält der Patient einen privaten Kostenvoranschlag und das Formular zur Vereinbarung einer Privatbehandlung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z.

Abrechnung Kasse und Privat

Bei der Abrechnung wird die adjustierte Schiene inklusive der Material- und Laborkosten für die Anfertigung der Schiene, über das Kieferbruchformular mit der KZV abgerechnet. Abrechnungsgrundlage dafür sind Bema und  BEL  II.  Bei Herstellung der Schiene im Fremdlabor ist für die Abrechnung eine XML-Datei notwendig.

Die funktionsanalytischen Leistungen inklusive der Material- und Laborkosten, die im Rahmen der Funktionsanalyse angefallen sind, werden dem Patienten privat nach GOZ / GOÄ bzw. BEB in Rechnung gestellt. Das bedeutet, dass abweichend von Paragraf 3 Nr. 3 der einleitenden Bestimmungen zum BEL-II 2014 in diesem Fall zwei getrennte Laborrechnungen erstellt werden. Die Kosten für die Modellmontage mit Hilfe eines Gesichtsbogens bei der Herstellung der Schiene kommt auf eine gesonderte Rechnung und der Mittelwertartikulator fällt auf der Laborrechnung für die K1 weg. Um Rückfragen seitens der KZV zu vermeiden, sollte bei Anfertigung der Schiene mit FAL Leistungen ein entsprechender Vermerk auf dem KB-Formular stehen.

Abrechnungsbeispiel

1. KB Formular Kasse

• Bema-Nr. 2
• Bema-Nr. K1
• Abformpauschale    3,00    €    je    Abformung    (bitte    KZV    Besonderheiten beachten!)
• 3x BEL II-Nr. 001 0 Modell
• 1x BEL II-Nr. 002 1 Dublieren des Modells
• 1x BEL II-Nr. 401 0 Aufbissbehelf mit adj. Oberfläche
• 2x BEL II-Nr. 710 0 Aufbiss
• bei Anfertigung im Fremdlabor zusätzlich Versandkosten
• keine BEL II-Nr. 012 0 für den Mittelwertartikulator

2. Privatrechnung Patient

• 1x Paragraf 6 Abs. 1 GOZ CMD-Kurzcheck
• 1x GOZ-Nr. 0040
• 1x GOZ-Nr. 8000
• 2x GOZ-Nr. 8010
• 1x GOZ-Nr. 8050
• Materialkosten für Bissregistrate
• 1x Modellmontage in indiv. Artikulator
• 1x Montage des Gegenkiefers
• 2x Auswerten Registrat
• 1x Einstellen nach Registrat
• Desinfektion

Ausführliche Erläuterungen zu den einzelnen Abrechnungs- und Laborpositionen und weitere Abrechnungsbeispiele finden Sie auf der Seite abrechnung dental.

Unsere Empfehlung

Bei Schienenbehandlungen mit zusätzlichen funktionsanalytischen Leistungen ist besonders kritisch zu prüfen, ob der Aufbissbehelf noch den Anforderungen einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung gerecht wird oder ob die Qualität nicht den Rahmen der Kassenbehandlung sprengt. Schienen, die ohne funktionsanalytische Leistungen nicht eingegliedert werden können, fallen aus der kassenzahnärztlichen Versorgung heraus und können nur im Rahmen einer Privatbehandlung erbracht werden.

Titelfoto: gopixa – adobestock.com

Die Autorin

ZMV+ Birgit Enßlin Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+. Kontakt: www.zmvplus.de E-Mail: abrechnungsreferat@zmvplus.de Telefon: (08034) 9 09 78 10