Festsitzend soll sie sein, chirurgisch wenig belastend und preisgünstig. Und möglichst einfach zu pflegen, jedenfalls einfacher als eigene Zähne. Patienten mit diesen Erwartungen wird häufig eine Versorgung nach dem Prinzip von All-On-4 empfohlen. Bei festsitzenden Ganzkieferversorgungen mit angulierten Implantaten sind viele chirurgische und prothetische Details zu beachten.
Knapp und klar
- Mit All-on-4 und anderen Sofortkonzepten unter Nutzung angulierter Implantate können Augmentationen in beiden Kiefern vermieden werden.
- Zu den Voraussetzungen zählen eine ausreichende Knochendichte und computergestützte Planung und Implantation.
- Biomechanisch und prothetisch sind eine günstige Belastungsfläche und ein ausreichender Zungenraum zu beachten.
- Alternativen zu All-on-4 und ähnlichen Methoden können bei ausreichendem Restknochen kurze Implantate sein, bei suffizienten natürlichen Zähnen auch hybride abnehmbare oder festsitzende Versorgungen.
- Extrem resorbierte Oberkiefer lassen sich mit All-on-4 in Kombination mit Jochbogen-Implantaten behandeln. Neue Produkte vermeiden eine Insertion durch den Sinus.
- Wer die Verfahren anwendet, sollte über entsprechende chirurgische, prothetische und prophylaxebezogene Erfahrung und Kenntnisse verfügen.
- Die wissenschaftliche Evidenz für die besprochenen Verfahren ist besser geworden, es fehlen aber nach wie vor Langzeitdaten mit hoher Aussagekraft.
Patienten mit stark resorbierten Kiefern und schlecht sitzenden Prothesen profitieren besonders von Implantaten. Augmentationen kosten aber Zeit und Geld und erfordern häufig mehrere chirurgische Eingriffe. Alternativ können abgewinkelte Implantate verwendet werden, sowohl im interforaminalen Unterkiefer als auch im Oberkiefer zur Vermeidung einer Sinuslift-Operation. Durch die Angulation wird zugleich die distale Ausdehnung der Prothese vergrößert und die biomechanische Situation im Vergleich zu geraden posterioren Implantaten verbessert.
Der portugiesische Zahnarzt Dr. Paulo Maló entwickelte das von Nobel Biocare patentierte Verfahren zur festsitzenden Sofortversorgung in den 1990er Jahren [1]. Motiviert hatten ihn, laut Webseite der heute weltweit agierenden Malo-Kliniken, die bis zu diesem Zeitpunkt „frustrierenden“ Versorgungsmöglichkeiten zahnloser Patienten [2]. Seit etwa 2012 führten die meisten Wettbewerber sukzessive Produktsysteme ein, mit denen das Originalverfahren kopiert oder modifiziert werden kann. Vor einigen Jahren wurden auch die – chirurgisch anspruchsvoll zu verwendenden – Jochbein-(Zygoma-)Implantate weiterentwickelt.
Knochendichte und 3-D-Planung
Bei Anwendung der All-on-4-Methode wird der Kieferkamm im Implantataktionsbereich mit Knochenfräsern eingeebnet (nivelliert) (Abb. 1-3). Dieses Vorgehen ist seit Langem von Protokollen mit vertikal eingebrachten Implantaten und in der Regel abnehmbarer Versorgung bekannt. Um eine ausreichende Primärstabilität für Sofortversorgungen zu gewährleisten, sollte die Knochenqualität im Bereich angulierter Implantate in beiden Kiefern mindestens der Klasse D2 entsprechen [3].
Weiterhin wird dringend empfohlen, die Implantatpositionen auf der Basis von DVT-Daten zu ermitteln und voll geführt zu implantieren [4]. Nur so lasse sich erreichen, dass die abgewinkelten Implantatachsen in einer Ebene liegen und damit eine günstige biomechanische Belastung erfolgt. Dieser Punkt ist allerdings umstritten, da der marginale Knochenabbau nach aktuellen Studien nicht vom Insertionswinkel abzuhängen scheint [5, 6].
Es lässt sich spekulieren, dass eine physiologisch günstige Sofortbelastung den marginalen Knochen „trainiert“ und sogar stabilisiert. In dem Zusammenhang kommt auch die Möglichkeit ins Spiel, bei entsprechender Resthöhe des Kieferkamms mit kurzen Implantaten zu arbeiten [7]. Auch hier wird diskutiert, dass die Krafteinleitung im Vergleich zu längeren Implantaten günstiger ist und so zu stabilen marginalen Knochenverhältnissen führt [8].
Alle Zähne extrahieren?
Ein Kritikpunkt am All-on-4-Protokoll ist die notwendige Extraktion aller verbleibenden Zähne. Für viele Patienten mag dies verlockend sein, da sie eine einfachere Pflege und zudem eine lebenslange Prognose ihrer Versorgung erwarten. Dagegen spricht, dass Implantate eine schlechtere Lebenserwartung haben als natürliche Zähne – auch wenn diese parodontal beeinträchtigt sind [9]. Weiterhin ist zu bedenken, dass die Prognose abnehmbarer zahn- und implantatgestützter Versorgungen mindestens ebenso gut ist wie diejenige rein implantatgestützter [10].
Nicht zuletzt sind abnehmbare Prothesen aus hygienischen Gründen häufig die bessere Lösung, vor allem bei Patienten mit Parodontitisvorgeschichte und entsprechend erhöhtem Periimplantitisrisiko [11]. Wird festsitzend versorgt, scheinen zwischengeschaltete Abutments im Vergleich zur Verschraubung auf Implantatebene den marginalen Knochenabbau zu reduzieren [12]. Studien zu dieser Fragestellung, die sich direkt auf das Prinzip von All-on-4 beziehen, konnte der Autor nicht identifizieren.
Aufgrund dieser Punkte betonen einzelne Implantatanbieter die Möglichkeit, erhaltungswürdige Zähne über geeignete prothetische Konzepte einzubeziehen [13]. Weiterhin sollte demnach frühzeitig daran gedacht werden, einen festsitzenden Zahnersatz nach All-on-4 im höheren Lebensalter oder bei eingeschränkter Mundhygienefähigkeit in einen abnehmbaren umzuwandeln (Abb. 4 und 5).
Prothetisch ist schließlich die Frage zu klären, ob das Abtragen von bereits parodontal reduziertem Alveolarknochen nicht zu einem verkleinerten Zungenraum und damit zu funktionellen und phonetischen Einschränkungen führt. Bei großen vertikalen Defiziten können augmentative Verfahren wie die Interpositionsosteoplastik langfristig die bessere Lösung sein [14].
Jochbein als Rettungsanker
Bei extrem reduzierter Knochenhöhe im Oberkiefer ist jedoch wegen der mangelhaften regenerativen Basis nicht selten weder ein Sinuslift noch ein anderes augmentatives Verfahren erfolgversprechend. Als weiteres Problem kann eine reduzierte Patientenbelastbarkeit hinzukommen, die keine mehrfachen chirurgischen Eingriffe erlaubt [15]. Für diese Fälle stellte der schwedische Orthopäde Per Ingvar Brånemark bereits Ende der 1980er-Jahre ein Zygoma-Implantat zur Verankerung im Jochbein vor [16].
Das Verfahren gilt als chirurgisch anspruchsvoll und kann zu schweren Komplikationen führen, unter anderem zu orbitalen und intrakraniellen Infektionen [17]. Es sollte daher nach gründlicher Patientenaufklärung nur von erfahrenen Chirurgen angewendet werden. Das von Nobel Biocare vertriebene Implantat wurde in der Zwischenzeit weiterentwickelt. Die neue Version hat nur noch im apikalen Drittel ein Gewinde und muss nicht mehr durch den Sinus inseriert werden (Abb. 6 bis 8). Dadurch kann einerseits das Infektionsrisiko reduziert werden, andererseits sollten die Implantate bei Bedarf leichter zu explantieren sein. Zudem erlaubt die bukkale Position eine günstigere prothetische Gestaltung (15).
Bewährt oder nicht?
Der Ritterschlag wissenschaftlicher Anerkennung steht sowohl für All-on-4- als auch für Zygoma-Versorgungen noch aus. Zwar sind für beide Methoden systematische Übersichtsarbeiten verfügbar, die mit anderen Verfahren vergleichbare Implanatüberlebensraten dokumentieren [15, 18, 19]. Diese liegen für All-on-4 nach 24 Monaten bei bis zu 99,8 Prozent, auf der Basis von Kohortenstudien nach fünf bis zehn Jahren zwischen 94,8 und 98 Prozent [20, 21]. Auch die Erfolgsaussichten für die Prothetik sind demnach sehr gut [22].
Die Zahlen stützen sich allerdings auf wenige Zentren, prospektive oder randomisierte Studien fehlen weitgehend. Auch eine differenzierte Betrachtung nach Risikofaktoren wie Parodontitis fehlt bisher. Ähnliches gilt für Zygoma-Versorgungen, zu denen noch keine Langzeitdaten verfügbar sind. Bei Sofortbelastung unter Verwendung von Zygoma-Implantaten mit All-on-4 lag die Erfolgsrate für Implantate und Prothesen nach zwölf Monaten zwischen 96 und 100 Prozent [15].
Da Patienten trotzdem mit ihren Problemen in die Praxen kommen und versorgt werden müssen, findet aktuell eine „Abstimmung mit den Füßen“ statt: Zahnärzte und Chirurgen versorgen zunehmend Patienten mit angulierten Implantaten. Experten mahnen jedoch immer wieder eine ausreichende klinische Erfahrung an. Chirurgisch beginnt dies mit guten anatomischen Kenntnissen und der Fähigkeit, Blutungen und andere Komplikationen zu beherrschen. Andererseits sind auch prothetische, hygienische und recall-bezogene Aspekte nicht zu unterschätzen, die bei der betroffenen Patientenklientel naturgemäß eine besondere Rolle spielen.
Fazit und Ausblick
Die All-on-4-Methode wurde seit ihren Anfängen von Nobel Biocare durch neue, bessere Implantatsysteme und prothetische Komponenten wesentlich weiterentwickelt und vom Wettbewerb vielfältig kopiert oder modifiziert. Das klinische Prinzip ist jedoch von Fachgesellschaften und Kostenerstattern bis heute nicht uneingeschränkt akzeptiert. Spätestens wenn noch immer fehlende prospektive Langzeitdaten vorliegen, könnten All-on-4 und seine Nachkommen endlich als erwachsen anerkannt und bei gegebener Indikation von der Wissenschaft empfohlen werden.
Hinweis: Dieser Beitrag kann nicht die klinische Einschätzung des Lesers oder der Leserin ersetzen. Er soll lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Dr. Jan H. Koch, Freising
Literatur
1. Malo, P., et al.; Clin Implant Dent Relat Res 2003. 5 Suppl 1 2-9.
2. Malo Clinic; https://maloclinics.com/en/about-us accessed 2019_10_02
3. Faverani, L. P., et al.; Mater Sci Eng C Mater Biol Appl 2014. 37 164-170.
4. BDIZ EDI; Kurze, angulierte und durchmesserreduzierte Implantate. 2016.
5. Hopp, M., et al.; Clin Implant Dent Relat Res 2017. 19 (5): 849-859.
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7. Ravidà, A., et al.; Journal of Clinical Periodontology 2019. 46 (1): 118-142.
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12. Gothberg, C., et al.; Clin Implant Dent Relat Res 2014. 16 (4): 487-500.
13. Barfuß, A.; https://www.dentalmagazin.de/expertenzirkel/erst-fest-verschraubt-im-alter-umwandelbar/#10 2018.
14. Terheyden, H., et al.; Implantologie 2012. 20 (1): 87-94.
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16. Branemark, P. I., et al.; Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004. 38 (2): 70-85.
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21. Malo, P., et al.; J Am Dent Assoc 2011. 142 (3): 310-320.
22. Chrcanovic, B. R., et al.; J Dent 2015. 43 (2): 149-170.
