Ihre Rolle bei endodontalen und parodontalen Entzündungen
Enterokokken sind kugelförmige, grampositive fakultativ anaerobe Bakterien, die ubiquitär in Trinkwasser, fermentierten Lebensmitteln sowie im Darm von Mensch und Tier vorkommen. Enterococcus faecalis und E. faecium sind opportunistische Pathogene, die besonders bei immunschwachen Patienten schwere Krankheitsbilder verursachen können. Studien bestätigen einen Zusammenhang mit biofilmassoziierten Infektionen, meist in Verbindung mit multiresistenten Enterokokkenstämmen wie den VRE (Vancomycinresistente Enterokokken).
Im Wurzelkanal teils in Reinkultur
E. faecalis und E. faecium sind gelegentlich als transiente Komponente der oralen Mikroflora nachweisbar, kommen aber in der gesunden Mundhöhle nur in geringer Kolonisationsdichte vor. Deutlich häufiger, nämlich bis zu 35 Prozent, findet man sie in tiefen Zahnfleischtaschen bei fortgeschrittener Parodontitis, Periimplantitis, apikaler Parodontitis und akutem parodontalem Abszess.
Die meisten Nachweise gibt es bei persistierenden periradikulären endodontalen Infektionen in gefüllten Wurzelkanälen. E. faecalis gilt als einer der Hauptverursacher für ein Versagen endodontischer Eingriffe. Er ist hier häufig die dominante Spezies mit einer Präsenz von 79 bis 90 Prozent. Im Wurzelkanal ist er teils in Reinkultur vorhanden, teils vergesellschaftet mit Parodontalkeimen wie Fusobacterium nucleatum und Parvimonas micra sowie dem mit Halitosis assoziierten Solobacterium moorei.
Der primär nicht orale Mikroorganismus kann sich wegen seiner hohen Resistenz gegenüber Desinfektionsmitteln im Wurzelkanal erfolgreich etablieren und von dort ausgehend gewebedestruktive intra- und periradikuläre Entzündungen auslösen, vor allem, wenn Wurzelkanäle unzureichend gereinigt oder übersehen werden. Verbleibende Keime können sich dann nach abgeschlossener Behandlung vermehren und erheblichen Schaden anrichten. Bei E. faecalis kommt erschwerend hinzu, dass er selbst durch eine adäquate Irrigation mit Sodiumhypochlorit (NaOCl) nicht vollständig eradizierbar ist. Er überlebt Spülungen mit Sodium Dodecylsulfat, Hydrogenoxid und Ethanol und erträgt saure wie alkalische Milieus. Über die Aktivierung einer Protonenpumpe kann er Protonen in die Zellen einbringen und damit die durch Applikation von Ca(OH)₂ verursachte Alkalität kompensieren.
E. faecalis kann sich ausgezeichnet an unwirtlichste Milieus anpassen und sich darin sogar vermehren. Als fakultativ anaerobes Bakterium benötigt er kaum Sauerstoff, er überlebt in nährstoffarmer und alkalischer Umgebung mit pH-Werten bis zu 11.
Zahlreiche potente Virulenzfaktoren
Enterokokken zählen zu den erfolgreichsten Biofilmbildnern unter den Bakterien. Auch ohne synergistische Unterstützung durch andere Keime kann E. faecalis in Monokultur komplexe Plaques an den Innenwänden der Wurzelkanäle bilden. Er verfügt über potente Virulenzfaktoren wie Oberflächenadhäsine, Aggregationssubstanzen und das E. faecalis-Endocarditis-Antigen. Diese sorgen für ausreichende Haftung an der Oberfläche eukaryotischer Zellen und bilden damit eine Voraussetzung für die Biofilmbildung, zudem wird ein Eindringen in tiefere Gewebeschichten ermöglicht. Cytolysine, Lipoteichonsäure. Haemolysine, Hyaluronidase und Gelatinase werden von etwa zwei Dritteln der Keime exprimiert. E. faecalis stimuliert Cytokine wie TNFα, TNFβ und γ-Interferon. Damit wird der periradikuläre Entzündungsprozess in Gang gesetzt und alveolärer Knochen abgebaut.
Horizontaler Gentransfer
In der schützenden Matrix von Biofilmen sind Enterokokken fast vollständig gegen bakterizide Substanzen wie Antibiotika geschützt. Sie entwickeln multiple Resisten-zen und können diese Information über horizontalen Gentransfer sowohl inner- als auch zwischenartlich weitergeben. So kann etwa die gefürchtete Vancomycinresistenz zwischen E. faecals und Staphylococcus aureus ausgetauscht werden. Gene für Aggregation und für die Promotion der Bindung an Zellen des Wirtsgewebes sowie für Schutzmechanismen gegen neutrophile Granulozyten liegen auf extrachromosomalen Plasmiden, welche bei der Konjugation von Bakterien vermehrt und unabhängig vom restlichen Genom transferiert werden.
Enterokokken mit multiplen Resistenzen sind nicht nur eine Gefahr für orale Gewebe, sondern können über den Blutweg in den gesamten Körper gelangen und sind vor allem für ältere und immunschwache Patienten ein ernst zu nehmendes Problem. Infizierte Wurzelkanäle und tiefe Zahnfleischtaschen werden zu gefährlichen Streuherden.
Die Eradikation von Enterokokken ist zwar schwierig, aber durch Antiseptika wie chlorhexidinhaltige Spülungen bei Wurzelbehandlungen möglich. Derzeit noch im Versuchsstadium sind Therapieansätze mit speziell auf E. faecalis angepassten lytischen Phagen. Die Sanierung parodontaler und endodontaler Läsionen ist in jedem Fall Voraussetzung zur Vermeidung schwerer lokaler und systemischer Schäden durch diese oft unterschätzen Bakterien.
DDr. Christa Eder, Wien
