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Kariesarretierung: Erweiterung der Therapie bei Dreijährigen

Oralmedizin kompakt – Bericht: Aktuelle Entwicklungen von der DGKiZ- und der DGZMB-Jahrestagung

Es gibt nach wie vor gerade bei den kleinen Kindern viel zu tun: Trotz aller Erfolge in der Prophylaxe weisen 13,7 Prozent der Dreijährigen an fast vier Milchzähnen Karies auf, der Sanierungsgrad ist dabei mit 26,1 Prozent inakzeptabel niedrig [1]. Um über aktuelle Entwicklungen und Therapien zu informieren, lud die Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischen Unterstützungsbedarf (DGZMB) vom 28. bis 30. September 2023 zu ihren gemeinsamen Jahrestagungen nach Berlin. Rund 350 Teilnehmer fanden sich im großen historischen Hörsaal des 1913 erbauten Langenbeck-Virchow-Hauses am Campus Mitte der Charité ein.

Die Tagungspräsidenten, Professoren Alexander Rahman, Sebastian Paris und Andreas Schulte, hatten ein vielfältiges Programm mit vielen Schnittstellen zu angrenzenden (pädiatrischen) Disziplinen aus der Kinderzahnheilkunde und der Versorgung vulnerabler Gruppen zusammengestellt.

Für schnelle Leser

  • Milchzahnkaries ist trotz präventiver Erfolge in Deutschland verbreitet
  • Derzeit Versorgungsengpässe auch bei ambulanten Narkosen in kinderzahnärztlichen Fachpraxen
  • Die Kariesarretierung mit Silberdiaminfluorid (SDF) erweitert das Therapiespektrum bei sehr jungen, unkooperativen Kindern mit hohem Kariesrisiko
  • (modifizierte) Hall-Technik ist inzwischen wissenschaftlich anerkannt
  • Möglichkeiten der GKV-Abrechnung sollten bei Menschen mit Behinderungen voll ausgeschöpft werden, um diesen Personen ein regelmäßiges prophylaktisches Recall anzubieten

14 Prozent der Dreijährigen von ECC betroffen

Die Präsidentin der DGKiZ, Professorin Dr. Katrin Bekes, Wien, erläuterte in ihrem Vortrag die Therapiemöglichkeiten der Early Childhood Caries (ECC), von der 14 Prozent der Dreijährigen betroffen sind, und ging dabei ausführlich auf die Behandlung mit Silberdiaminfluorid (SDF) ein. Sie stellte eine Studie vor, nach der bei zweimaliger Anwendung von SDF im Jahr eine Kariesarretierungsrate von 53 bis 91 Prozent erreichbar sei [2].

Die European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) empfiehlt die zweimalige Anwendung von 38-prozentigem SDF bei Kindern mit hohem Kariesrisiko, um invasivere Therapien bei sehr jungen Kindern zu vermeiden oder zu verzögern [3]. Eine Kombination von SDF und fünfprozentigem Fluoridlack erreichte in einer Studie sogar eine Arretierung von 96 Prozent nach der zweiten Applikation [4].

Portrait einer Frau mit Mikrofon an der Wange

Professorin Dr. Katrin Bekes, Wien, Präsidentin der DGKiZ

Kürzungen auch bei ambulanten zahnärztlichen Narkosen

Die sich verschlechternde Versorgungssituation von Kindern, einschließlich solcher mit besonderen Bedürfnissen, die in den vergangenen Monaten bereits vielfach für den stationären Bereich beschrieben wurde, gilt ähnlich auch für ambulante Narkosen.

Bekes präsentierte eine aktuelle Umfrage, die die DGKiZ unter ihren Mitgliedern von Juli bis September 2023 durchgeführt hatte. Fast 20 Prozent der DGKiZ-Praxen haben die ITN-Behandlungen im Vergleich zum Vorjahr eingestellt. Laut der Umfrage seien es mehrheitlich die Anästhesisten, die die bisherige Zusammenarbeit aufgekündigt haben. Hintergrund ist wie so oft das liebe Geld: Zahnärztlich indizierte Narkosen werden momentan wesentlich schlechter für die Anästhesisten vergütet als andere ambulante Operationen, wie die Vorsitzende des Bundesverbandes der Kinderzahnärzte (BuKiZ) Drs. Annemarie Kant erläuterte. Einziger Lichtblick dabei: Die anästhesiologischen Leistungen bei Menschen mit Behinderungen dürfen seit 2015 nach Paragraf 87b SGB V nicht gekürzt werden.

Neues ätiologisches Verständnis der Parodontitis

Bei den Ursachen von Parodontitis wird mehr und mehr die immunologische Wirtsantwort berücksichtig. So erläuterte Professor Dr. Ingmar Staufenbiel, stellvertretender Klinikdirektor der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin, Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), in seinem Vortrag die Parodontitis als Folge einer unangemessenen Immunantwort auf einen ausgeprägten, dysbiotischen Biofilm. Reagiert ein Wirt auf einen dysbiotischen Biofilm immunologisch angemessen, entsteht eine Gingivitis. Diese könne zwar chronifizieren, bleibe aber in einem homöostatischen Zustand.

Bei der unangemessenen Immunantwort reagiere der Körper nicht nur mit Entzündung, sondern auch mit Gewebedestruktion. Eine Parodontitis in chronischer oder progredienter Form ist die Folge. Je nach Alter der Erstmanifestation sollten laut Staufenbiel Kollegen entsprechend der „Parodontitis-Ampel“ (Abbildung) mehr oder weniger alarmiert sein.

„Parodontitisampel“
Parodontitisampel: Rot: Vorsicht! Bei der Erstmanifestation einer Parodontitis in jungen Jahren sollte nach Grunderkrankungen bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen gesucht werden, falls diese noch nicht bekannt sind.
Gelb: Wahrscheinlich liegt der Parodontitis eine genetische Prädisposition zu Grunde. Eine adjuvante Antibiotika-Therapie ist möglicherweise sinnvoll.
Grün: Eine Erstmanifestation jenseits von 35 Jahren spricht für eine langsame Progressionsrate.

„Erdbeerzahnfleisch“ kann Hinweis auf Darmerkrankung sein

Während parodontale Erkrankungen bei Kindern sehr selten vorzufinden sind und diese Kinder meistens zusätzlich an Syndromen leiden, ist die Gingivitis im Kindesalter sehr häufig. Staufenbiel stellte dem Auditorium anhand von Fallbeispielen das Erscheinungsbild der häufigsten gingivalen Erkrankungen bei Kindern vor. Bei den akut-symptomatischen Infektionserkrankungen gelte es, die viralen von den bakteriellen Infektionen abzugrenzen. Zeigten sich kleine Bläschen (Vesiculae) als Primäreffloreszenzen an der Mundschleimhaut, spreche das für ein virales Geschehen.

Um Aphthen von Herpes abzugrenzen, sei die Lokalisation entscheidend: Herpesbläschen zeigten sich am Alveolarfortsatz, den Lippen oder Zunge. Aphthen dagegen träten meist an der Mukosa, aber auch an der Zunge auf. Handelt es sich um chronisch-persistierende Mundschleimhautveränderungen, wie das charakteristische „Erdbeerzahnfleisch“ (granulomatöse Entzündung, rotes, geschwollenes, „getüpfeltes“ Zahnfleisch), sollte immer an eine mögliche zugrunde liegende entzündliche Darmerkrankung gedacht werden, und solche Kinder und Jugendliche sollten an einen Kindergastroenterologen überwiesen werden. Zudem riet er, bei persistierenden Mundschleimhauterkrankungen im Verlauf immer die Dignität abklären lassen.

„Die überschießende ­Immunantwort des Doppel-X“

Professorin Margrit-Ann Geibel, Ulm, stellte in ihrem Vortrag das spannende Feld der Genderzahnmedizin vor. Bekannt ist, dass die Kenntnis von Arzneimittelwirkungen aufgrund der fast ausschließlich männlichen Probanden in Studien im Grunde nur für das männliche Geschlecht vorliegen. Dosisanpassungen für Frauen erfolgten meist nur in Bezug auf Körpergröße und Gewicht.

Die Folgen seien, dass Frauen häufiger unter Medikamentennebenwirkungen zu leiden hätten oder dass die Arzneimittel bei Frauen ganz unterschiedlich wirkten. Die Immunstärke von Frauen sei insgesamt höher als die der Männer, man könne sagen „aggressiver“, was im Umkehrschluss die häufigeren Autoimmunerkrankungen bei Frauen erkläre. Gerade bei den multifaktoriellen Erkrankungen spielten Genderaspekte eine wichtige Rolle.

Für die Zahnmedizin werden Genderunterschiede schon lange in der Kieferorthopädie berücksichtigt, das unterschiedliche Wachstum von Jungen und Mädchen betreffend. So gibt es bei der zweiten Dentition eine „Verspätung“ der Durchbruchszeiten von bis zu 1,5 Jahren bei Jungen im Gegensatz zu den Mädchen. Bei den Erwachsenen sei die Prävalenz für Wurzelkaries bei Männern höher, Frauen litten dagegen häufiger unter postoperativen Schmerzen.

Cp-Therapie versus Pulpotomie – beides hat seine Berechtigung

Der Kinderzahnarzt Dr. Richard Steffen aus Weinfelden, Schweiz, sprach über Caries-profunda-Therapien bei Milchzähnen. Eine Pulpaamputation oder auch Pulpotomie genannt, ist nach Eröffnung der vitalen Pulpa im Zuge der Kariesexkavation immer dann indiziert, wenn sich die Blutung nach Kompression mit einem Wattepellet und Kochsalzlösung stoppen lasse. Andernfalls solle eine Pulpektomie und Wurzelfüllung erfolgen. Kollegen sollten das Pulpagewebe bei der Pulpotomie am besten rotierend und vorsichtig mit einem Diamanten abtragen, um die Odontoblasten möglichst nicht vom Dentin abzureißen. Der Wundverband solle mit Kalziumhydroxid (CaOH₂) oder Kalziumsilikatzementen ab der 3. Generation (sogenannte Biokeramiken) erfolgen.


„Mit jeder Handlung, die eine Narkose vermeidet, haben Sie Gutes getan.“

Dr. Richard Steffen, Schweiz, in Bezug auf selektive Kariesentfernung bei überschaubarem Behandlungsbedarf


In manchen Fällen riet Steffen zu pragmatischen Lösungen im Sinne einer „Minimal Intervention Dentistry“. Beispielsweise bei wenig kooperativen oder sehr kleinen Kindern, die jedoch aufgrund des überschaubaren Behandlungsbedarfs eigentlich keiner Narkosebehandlung bedürften, stellte Steffen die nach ihm und van Waes modifizierte Hall-Technik vor. Muss bei der Kariesexkavation mit einer Pulpaeröffnung gerechnet werden, wird die Karies lediglich kurz beschliffen (= überhängende Schmelzareale werden abgetragen, Anm. der Autorin) und desinfiziert. Anschließend erhält der Zahn eine mit Glasionomerzement oder Biodentin zementierte Stahlkrone.

Nach einer aktuellen Studie war an 40 Molaren bei 28 Kindern, die mit der modifizierten Hall-Technik und zusätzlich noch SDF behandelt wurden, zumindest nach sechs Monaten kein Misserfolg zu verzeichnen [5].

DGZMB: Besonderheiten bei ­syndromalen Erkrankungen  

Die Deutsche Gesellschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischen Unterstützungsbedarf (DGZMB) begrüßte die Zuhörer in Berlin im Rahmen der DGKiZ-Tagung zu ihrer 2. Jahrestagung. Professor Andreas Schulte, Universität Witten/Herdecke, referierte über die Besonderheiten, die mit der zahnmedizinischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit speziellen Syndromen einhergehen.

Jedes Jahr werden mehrere Tausend Kinder mit Syndromen wie dem Down-, Fragiles-X- oder dem Williams-Beuren-Syndrom geboren. Ihre Eltern haben oft große Schwierigkeiten, eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt zu finden, die oder der sich mit den Besonderheiten auskennt. Möglicherweise ist das einer der Gründe, warum solche Kinder in der Mehrheit erst zwischen drei und fünf Jahren zum ersten Mal einem Zahnarzt oder einer Zahnärztin vorgestellt werden. Von den Personen mit einem Syndrom haben zwischen 92 bis 100 Prozent einen Pflegegrad. Schulte appellierte in diesem Zusammenhang, für diese Personen die Möglichkeiten der GKV-Regelungen nach Paragraf 22a SGB V für Menschen mit Pflegegrad und Eingliederungshilfe zu nutzen. Praktisch könnten diese Kinder und Jugendlichen je nach Bedarf zwischen zwei- und sechsmal pro Jahr zu einem präventiven Recall einbestellt werden (Bema-Positionen 174a, 174b, 107a abwechselnd mit 01 und den IP-Positionen 1,2,4 und 5).

Bedürfnisse von Patienten mit ­Autismus-Spektrum-Störungen

Priv.-Doz. Dr. Peter Schmidt, Oberarzt in der Abteilung für Behindertenorientierte Zahnmedizin in Witten/Herdecke, referierte über Autismus-Spektrum-Störungen (ASS), zu denen der Frühkindliche Autismus, der Asperger-Autismus und der Atypische Autismus gehören. Diese angeborene, komplexe Entwicklungsstörung betreffe Jungen drei- bis viermal häufiger als Mädchen. In den USA liegt die Prävalenz bei 2 Prozent. Typisch für ASS sind Schwierigkeiten bei der Kommunikation und sozialen Interaktion. Gerade wenn routinierte Tagesabläufe gestört würden, gerieten Menschen mit ASS in Schwierigkeiten.

Besondere orale Merkmale existierten für ASS nicht, dennoch zitierte Schmidt Studien, nach denen diese Menschen häufiger zerstörte und fehlende Zähne, Zahnfleischerkrankungen und insgesamt mehr Behandlungsbedarf aufweisen. Auch selbstverletzendes Verhalten mit Manipulationen der Mundschleimhaut mit den Fingern und Gegenständen bis hin zu eigenständigen Zahnextraktionen könne vorkommen und wurde auch in der Literatur mehrfach beschrieben [6]. Für die zahnmedizinische Betreuung dieser Personen empfahl Schmidt, Behandlungsabläufe zu ritualisieren und diese Patienten mit möglichst wenig Reizen zu konfrontieren.

Fazit: Die DGKiZ-Jahrestagung gemeinsam mit der DGZMB ist dem Tagungsmotto „Fortschritte und Schnittstellen in der Kinder- und Jugendzahnmedizin“ gerecht geworden. Vorträge über aktuelle Therapien wechselten mit solchen aus angrenzenden Fachbereichen wie Ernährung, Phoniatrie oder Genderzahnmedizin ab. Nur ein Teil der aktuellen Entwicklungen kann in diesem Bericht abgebildet werden, daher lohnt sich ein Besuch einer der nächsten Kongresse dieser interessanten und gesellschaftlich relevanten Fachbereiche.

Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf

Hinweis: Im Bericht genannte ­behandlungsbezogene Empfehlungen ­beruhen auf Informationen aus den ­Vorträgen und ­unterliegen möglichen ­Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die  klinische Einschätzung der Leser ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden. Details enthält ­gegebenenfalls die Literatur.

Dr. Kerstin Albrecht

Dr. med. dent. Kerstin Albrecht war nach Jahren der Klinik- und Praxistätigkeit und einer journalistischen Ausbildung zunächst für Healthcare-PR-Agenturen und einen Dentalverband tätig. Seit 2019 schreibt sie als freie Fachjournalistin für zahnmedizinische Fachzeitschriften, erstellt Pressetexte für die Dentalindustrie und berät Dentalverbände bei der Öffentlichkeitsarbeit.

Mitglied seit

1 Jahr 5 Monate

Literatur

[1] Presseinformation von der gemeinschaftlichen Pressekonferenz von der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ), der Deutschen Gesellschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischen Unterstützungsbedarf e. V. (DGZMB), des Bundesverbandes der Kinderzahnärzte (BuKiZ) und Oral-B, 4.10.2023
[2] BaniHani A, Santamaría RM, Hu S, Maden M, Albadri S. Minimal intervention dentistry for managing carious lesions into dentine in primary teeth: an umbrella review. Eur Arch Paediatr Dent. 2022 Oct;23(5):667-693. doi: 10.1007/s40368-021-00675-6.
[3] Duggal M, Gizani S, Albadri S, Krämer N, Stratigaki E, Tong HJ, Seremidi K, Kloukos D, BaniHani A, Santamaría RM, Hu S, Maden M, Amend S, Boutsiouki C, Bekes K, Lygidakis N, Frankenberger R, Monteiro J, Anttonnen V, Leith R, Sobczak M, Rajasekharan S, Parekh S. Best clinical practice guidance for treating deep carious lesions in primary teeth: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2022 Oct;23(5):659-666. doi: 10.1007/s40368-022-00718-6.
[4] Sihra R, Schroth RJ, Bertone M, Martin H, Patterson B, Mittermuller BA, Lee V, Patterson B, Moffatt ME, Klus B, Fontana M, Robertson L. The Effectiveness of Silver Diamine Fluoride and Fluoride Varnish in Arresting Caries in Young Children and Associated Oral Health-Related Quality of Life. J Can Dent Assoc. 2020 Jun;86:k9. PMID: 32543369.
[5] Müller S, Foradori L, Steffen R, Kapferer-Seebacher: Modifizierte Hall-Technik mit Silberdiaminfluorid und Biodentine, Poster auf dem Kongress für Zahnmedizin der ÖGZMK in Salzburg 2023
[6] Schmidt P, Schulte AG, Fricke O. Verhaltensbedingte dentale und orale Befunde bei Menschen mit Autismus-Spektrum-Störung – eine ausgewählte Übersicht. Monatsschr Kinderheilkd (2020). doi.org/10.1007/s00112-020-01078-5