„Wer als Werkzeug nur einen Hammer hat, sieht in jedem Problem einen Nagel.“ Dieses Mark Twain zugeschriebene Zitat hat natürlich nichts mit Implantaten zu tun. Das Repertoire fast jeder Praxis ist deutlich größer und Patienten erhalten in der Regel eine schonende, mit dem Stand der Technik vereinbare Behandlung. Trotzdem gibt es eine graue oder sogar „rote“ Zone: Implantate werden nicht selten gesetzt, obwohl Patienten eine für sie vorteilhaftere Behandlung erhalten könnten. Mit dieser ließe sich der Zahn unter gegebenen Voraussetzungen erhalten oder mit einer weniger invasiven oder kostspieligen Therapiemethode ersetzen, zum Beispiel durch einen Lückenschluss oder mit einer Klebebrücke.
Nach gründlicher Aufklärung und wenn nach dem Nichtschadens-Angebot vertretbar, darf der Wunsch eines Patienten nach Implantaten dennoch erfüllt werden [1]. Ein Grund kann sein, dass der fragliche Zahn nur mit aufwendigen Spezialmethoden erhaltungsfähig ist. Diese kann Hauszahnarzt unter Umständen nicht leisten – und der Patient ist zugleich nicht bereit, eine entfernt liegende, spezialisierte Praxis aufzusuchen. Als Beispiel sei die Hemisektion eines Molaren in Verbindung mit mikroskopunterstützter Wurzelspitzenresektion genannt. Allerdings kann auch eine Implantation sehr anspruchsvoll sein, vor allem in der Oberkieferfront.
Weiterhin kann eine zeitintensive Behandlung mit vielen Sitzungen für Patienten zu belastend sein, sodass zum Beispiel die implantatgetragene Sofortversorgung eines Kiefers unter Narkose angezeigt ist (All-on-x) [2]. Ist ohnehin eine Überweisung notwendig, sind aber wiederum die langfristig schonendsten Alternativen indiziert.
Indikation – Begriffe und Prinzipien
Indikation ist ein zentraler Begriff für Medizintheorie, -ethik und -recht [3]. Zu unterscheiden sind:
1. die Indikationsstellung im ärztlichen Alltag, die sich auf einzelne Patienten bezieht
2. die Indikationsregel, die auf wissenschaftlichen, praktischen und ethischen Erkenntnissen basiert
Bei der Therapieentscheidung werden zusätzlich allgemeingesundheitliche Faktoren und finanzielle Aspekte berücksichtigt [3]. Ebenso wichtig und häufig entscheidend sind Patientenbewertungen und -wünsche. Diese zu berücksichtigen ist wichtig für die Patientenadhärenz, die den Nutzen einer Therapie wesentlich mitbestimmt. Die ärztliche Indikationsstellung soll aber immer vor dem Patientengespräch erfolgen [3].
Praxis versus Wissenschaft?
Das Thema Zahnerhalt, Implantation oder weitere Möglichkeiten wurde vor allem um das Jahr 2005 intensiv diskutiert, zum Beispiel beim Heidelberger APW-Kolloquium. Bei zwei fehlenden Unterkiefermolaren machten hier implantologisch tätige Zahnärzte deutlich invasivere und zugleich kostenintensivere Therapievorschläge als Endodontologen, Parodontologen oder Prothetiker. Ähnliche Erfahrungen werden immer wieder publiziert, und eine häufig auch wirtschaftlich motivierte Tendenz zur Übertherapie ist anzunehmen. Verlässliche Zahlen scheinen aber zu fehlen [1; 4].
Unabhängig davon sind Implantatversorgungen in vielen Situationen die nachhaltigste Lösung. Ohne nähere Begründungen anzuführen, nennt Avishai Sadan, DMD, ehemaliger Chefredakteur der Zeitschrift „Quintessence International“, Beispiele aus der Praxis, die sich auf spezielle Situationen beziehen [5]. Diese werden, wie viele andere, durch Studien bisher nur unvollständig abgebildet:
• Ein als einziger Unterkieferzahn verbliebener Eckzahn hat 50 Prozent Knochenabbau; wird dieser belassen, gefährdet er ein Implantat auf der Gegenseite und sollte daher vor einer Implantatversorgung extrahiert werden [gemeint sein könnten statisch-funktionelle Gründe, Anmerkung des Autors].
• Im Oberkiefer ist eine restaurationsfähige Restbezahnung vorhanden, im Unterkiefer müssen verbleibende Zähne extrahiert werden; hier sollte bei begrenzten finanziellen Möglichkeiten zuerst der Unterkiefer mit einer implantatgetragenen Prothese versorgt werden.
Was tun bei Parodontitis?
Weitere praxisbezogene Faktoren für oder gegen Zahnerhalt werden in einem Übersichtsartikel von 2006 benannt [6]. Demnach sollten bei einer implantatprothetischen Versorgung nur Zähne belassen werden, deren Entzündungszustand kontrolliert werden kann. Diese Forderung wurde in der Zwischenzeit durch neue Erkenntnisse relativiert: Auch bei Extraktion aller durch Parodontitis betroffenen Zähne bleibt das Mikrobiom pathogen [7]. Entsprechend ist das Periimplantitisrisiko gegenüber Patienten ohne Parodontitisvorgeschichte wahrscheinlich erhöht und ein enger Recall mit professionellem Biofilmmanagement erforderlich. Auf der Basis von 17 hochwertigen Studien hatten Patienten mit Parodontitisvorgeschichte ein um den Faktor 3,3 erhöhtes relatives Risiko für Periimplantitis (ohne Differenzierung nach Restbezahnung und Versorgungstyp) [8].
Konkrete Empfehlungen zu diesem Thema werden für 2023/24 von der European Federation of Periodontology erwartet. Erstmals wird dann in einer Leitlinie begründet, bei welchen Patienten unter welchen Bedingungen implantiert werden sollte oder nicht. Bis dahin müssen für diese und eine Reihe anderer Fragen Empfehlungen genutzt werden, die auf schwächerer Evidenz beruhen. So galt bereits im Jahr 2008, dass Patienten mit Parodontitis Implantate erhalten können, wenn sie eine entsprechende Vorbehandlung erhalten und häufiger als andere Patienten zur Nachsorge (UPT/UIT) erscheinen [9].
Implantate haben jedoch gegenüber natürlichen Zähnen bei Ganzkieferversorgungen nach aktuellem Stand keine bessere Prognose in Bezug auf Verlust oder Knochenniveau [9, 10]. Demnach ist eine Implantation primär zum Zweck des Knochenerhalts nicht indiziert. Weitere, noch nicht im Detail untersuchte modifizierende Faktoren sind hier die Ästhetik oder ein schnell voranschreitender Knochenabbau um vorhandene Zähne, der sich nach der neuen Klassifikation in einem höheren Progressionsgrad ausdrückt (Abb. 1) [11].
Abb. 1: Parodontitis mit hoher Stadium- und Progressionsbewertung ist ein Faktor, der eher gegen Implantate spricht. Konkrete Indikations-Empfehlungen will die EFP im Jahr 2023 vorlegen.
Erhalte deinen Zahn
Dass orthograde oder retrograde endodontische Maßnahmen viele Zähne erhalten können, ist bekannt (Abb. 2 und 3) [12]. Selbst bei erfolglos orthograd vorbehandelten Molaren haben zum Beispiel Wurzelspitzenresektionen mit optimaler optischer Unterstützung eine Erfolgsquote von 88 Prozent (nach bis zu 10 Jahren bei 1.638 prospektiv untersuchten Zähnen) [13]. Bei Misserfolgen war in fast allen Fällen eine nachfolgende Implantation möglich. Insgesamt sind die Überlebensraten für beide Behandlungsoptionen vergleichbar, sodass dem Zahnerhalt unter diesem Aspekt der Vorzug gegeben werden sollte (Beitrag Dr. Gabriel Tulus, dzw 48–49/2021, S. 14–15; bit.ly/3rQjKK7) [14].
Erfolgsentscheidend bei endodontischen Behandlungen ist neben der Infektionskontrolle eine fachgerechte Restauration (Abb. 4 und 5) (Beitrag Dr. Consuela Codrin, dzw 23/2015) [15, 16]. Informationen speziell für Patienten gibt es auf einer Seite der Deutschen Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie (DGET): www.erhaltedeinenzahn.de
Orthodontische und restaurative Optionen
Lücken können in vielfältiger Weise geschlossen werden. Dazu zählen orthodontische Maßnahmen, adhäsiv verwendetes Komposit und einflügelige keramische Klebebrücken für die Front (Abb. 6 und 7) oder Inlaybrücken (ein Pfeiler als Vollkrone) im Seitenzahngebiet [17–19]. Interessant ist in Bezug auf Frontzahnbrücken, dass Weichgewebe unter Brückengliedern offenbar stabil bleibt, auch ohne eine Weichgewebsaugmentation [20]. Weitere Informationen zum Thema prothetische Behandlungsoptionen mit und ohne Implantate gibt es unter bit.ly/3xV593Z.
Chirurgische Zahnerhaltung
Eine Reihe chirurgisch basierter Methoden ist ebenfalls alternativ zu Implantationen einsetzbar. Wenig invasiv ist die Extrusion von Wurzeln, die dann restaurativ versorgt werden [21]. Ist der Wurzelrest nicht langfristig erhaltungsfähig, können Extrusionen auch als Vorbereitung für eine nachfolgende Implantation genutzt werden. Weitere Methoden sind Wurzelamputationen und Perforationsdeckungen in Verbindung mit endodontischen Maßnahmen und anschließender restaurativer Versorgung [22, 23]. Ist ein erster Molar nicht erhaltungsfähig, kann an seine Position ein Weisheitszahn mit offenem Foramen transplantiert werden (Abb. 8), Frontzähne lassen sich durch nicht benötigte Prämolaren ersetzen.
Abb. 8:
An der Universität Basel werden transplantierte Weisheitszähne mit weichen Drahtschienen fixiert und sofort in Antagonistenkontakt gebracht (dzw Nr. 23/2017).
Oligodontie als komplexe Aufgabe
Bei Nichtanlagen ist es meist notwendig, interdisziplinär zu arbeiten. Beteiligt sind dann zum Beispiel Spezialisten für Kinderzahnheilkunde, Kieferorthopädie und bei Bedarf Prothetik und Implantologie (vgl. dzw 24/2018, Kinderzahnheilkunde im Fokus). Das klinische Vorgehen und der zeitliche Ablauf können dabei sehr unterschiedlich sein (Abb. 9–12). Eine Leitlinie gibt entsprechende Empfehlungen, die bis Ende des Jahres überarbeitet sein sollen [24]. In der Regel sind Implantationen frühestens ab dem 12. Lebensjahr angezeigt [25]. Diese sollten gegebenenfalls in enger Abstimmung mit Kieferorthopäden erfolgen. Viele Experten empfehlen jedoch, den Abschluss des primären Wachstums abzuwarten [26].
Jan Kochs Fazit und Ausblick
Implantate sollten nur fehlende oder nicht erhaltungswürdige Zähne ersetzen und sind – unter anderem wegen des nicht unerheblichen Periimplantitisrisikos – in vielen Fällen nicht die beste Lösung. Im Patienteninteresse werden stattdessen nach Möglichkeit parodontologische, orthodontische, zahngestützt-prothetische oder chirurgische Optionen geprüft (Indikationsstellung auf Basis literaturbasierter Regeln) und mit dem Patienten besprochen. Erst dann erfolgt die Therapieentscheidung, die auch medizinische und finanzielle Faktoren einbezieht. Bei Oligodontie ist das Vorgehen besonders komplex und erfordert sorgfältige interdisziplinäre Abstimmung.
Dr. med. Jan Hermann Koch
Hinweis: Dieser Beitrag kann in keinem Fall klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Er soll vielmehr – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
1. Groß D, Groß K, Schmidt M. Ehtische Herausforderungen in der Implantologie. Zahnimplantate – Boom ohne Grenzen? https://www.zm-online.de/archiv/2019/17/titel/zahnimplantate-boom-ohne-grenzen/seite/alle/ . zahnärztliche mitteilungen 2019;109:38-46.
2. Ayna M, Gulses A, Acil Y. A comparative study on 7-year results of "All-on-Four" immediate-function concept for completely edentulous mandibles: metal-ceramic vs. bar-retained superstructures. Odontology 2018;106:73-82.
3. Wiesing U. Indikation. Theoretische Grundlagen und Konsequenzen für die ärztliche Praxis: Kohlhammer, 2017.
4. Klinge B, Flemming T, Cosyn J, De Bruyn H, Eisner BM, Hultin M, et al. The patient undergoing implant therapy. Summary and consensus statements. The 4th EAO Consensus Conference 2015. Clinical Oral Implants Research 2015;26:64-67.
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9. Gotfredsen K, Carlsson GE, Jokstad A, Arvidson Fyrberg K, Berge M, Bergendal B, et al. Implants and/or teeth: consensus statements and recommendations. J Oral Rehabil 2008;35 Suppl 1:2-8.
10. Tomasi C, Albouy JP, Schaller D, Navarro RC, Derks J. Efficacy of rehabilitation of stage IV periodontitis patients with full-arch fixed prostheses: Tooth-supported versus Implant-supported-A systematic review. J Clin Periodontol 2021.
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