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Mehr Vitalerhalt wagen! – Trauma-Leitlinie aktualisiert

In Deutschland wird die Prävalenz von Zahntraumata mit 6 bis 38 Prozent im Kindes- und Jugendalter angegeben [1, 2]. Im Milchgebiss kommen bevorzugt Dislokationsverletzungen der Zähne vor, im bleibenden Gebiss bevorzugt Kronenfrakturen [3, 4]. Diese Altersgruppe ist aufgrund der noch im Wachstum befindlichen Gesichts- und Kieferknochen die entscheidende, denn eine Therapie des dentalen Traumas soll optimale Voraussetzungen für später notwendig werdende kieferorthopädische, prothetische und/oder implantologische Weiterversorgungen schaffen.

Die Expertenkommission aus DGMKG, DGZMK und vieler weiterer wissenschaftlicher Fachgesellschaften wie der DGET trägt mit der Aktualisierung der Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“ [5] der derzeitigen Studienlage Rechnung, die vitalerhaltenden und regenerativen Maßnahmen gute Erfolgsraten bescheinigen. Im Folgenden sind einige dieser Aspekte näher beleuchtet.

Für eilige Leser

  • Bei der Erstversorgung von Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung ist indikationsgemäß die partielle Pulpotomie die Therapie der Wahl
  • Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum: Vorzug der Revitalisierung gegenüber der Apexifikation in frühen Stadien der Wurzelentwicklung.
  • Weitere aktualisierte Empfehlungen zu verschiedenen Therapieaspekten in Kürze
  • Studienlage zur Versorgung dentaler Traumen hat bisher niedrige Evidenz.

Neuerungen bei der komplizierten Kronenfraktur

Wichtige Neuerungen betreffen die Erstversorgung von dentalen Traumata. Hier wurden die Empfehlungen bei komplizierten Kronenfrakturen, also Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung modifiziert. Ist lediglich die Pulpa bei einem Zahntrauma eröffnet und liegen keine weiteren ungünstigen Umstände, wie eine Vorschädigung der Pulpa oder größere Dislokationsverletzungen vor, stehen die Chancen für einen Vitalerhalt der Pulpa sehr günstig, selbst dann, wenn die Erstversorgung nicht direkt nach dem Unfall stattfinden konnte.

Cvek et al. beschrieben bereits 1982 [6], dass nach Eindringen von Bakterien in das eröffnete Pulpakavum die Entzündungsreaktion noch nach mehreren Tagen auf den koronalen Anteil beschränkt bleibt. Gerade bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum sollte versucht werden, die Pulpa entweder partiell oder vollständig vital zu erhalten, damit die Wurzel ihre volle Entwicklung in Länge und Wandstärke erreichen kann [7].

Die konsensbasierten aktualisierten Empfehlungen bei komplizierter Kronenfraktur ohne erschwerende Begleitumstände lauten:

  • Die bevorzugte Therapieoption sollte die partielle Pulpotomie sein.
  • Bei kleinflächiger Pulpaeröffnung kann innerhalb der ersten Stunden nach Trauma direkt überkappt werden.
  • Neue Empfehlung: Zeigt sich intraoperativ, dass die Pulpa im Zuge der partiellen Pulpotomie nicht bis auf ein gesundes Level reduziert werden konnte (Anzeichen dafür: anhaltende Blutung länger als fünf Minuten), kann eine vollständige Pulpotomie (Vitalamputation), also die Entfernung der gesamten Kronenpulpa, als letzte Möglichkeit zur Vitalerhaltung versucht werden. Auch bei dieser Therapie kann das Wurzelwachstum bei Zähnen mit offenem Apex noch zum Abschluss kommen [5].

Vorgehen bei partieller Pulpotomie

Von der exponierten Stelle aus sollten Behandler die Kronenpulpa zwei Millimeter reduzieren. Die Erfolgssicherheit ist mit mehr als 90 Prozent sehr hoch, unabhängig von der Größe der Freilegung und dem Zustand des Wurzelwachstums [7, 8] und wird auch durch eine zeitliche Verzögerung von mehreren Tagen nicht maßgeblich beeinflusst. Als Überkappungsmaterial eignen sich Kalziumhydroxid und hydraulische Kalziumsilikatzemente gleichermaßen [9]. Nur bei einer Pulpaexposition im Zuge von Kariesentfernung haben sich hydraulische Kalziumsilikatzemente gegenüber Kalziumhydroxid als überlegen her­ausgestellt [10].

Kommen neben der Pulpaexposition noch Dislokationsverletzungen hinzu, kann von einer verminderten oder unterbrochenen Durchblutung der Pulpa ausgegangen werden. Dies erhöht die Misserfolgsrate vitalerhaltender Maßnahmen [9]. Die Leitlinienexperten empfehlen hier, dass eine Pulpektomie, also die klassischen Wurzelkanalbehandlung, eingeleitet werden sollte. Dieses Vorgehen ist auch dann indiziert, wenn bei größeren Zahnhartsubstanzverlusten der Krone eine adhäsive Verankerung eines Wurzelstifts notwendig wird [7].

Vorgehen bei Trauma an Zähnen mit unvollständigem Wurzelwachstum

Lange Zeit war die Apexifikation das Vorgehen der Wahl, um einen apikalen Verschluss der Wurzel über eine zu wechselnde Kalziumhydroxideinlage über sechs bis 18 Monate zu erreichen. Eine weitere Methode war das Einbringen eines MTA-Plugs in direktem Kontakt mit dem periapikalen Gewebe. Dieses Vorgehen hat mit mehr als 90 Prozent zwar eine hohe Erfolgsquote nach vier bis acht Jahren [11], ist aber im Vergleich zur Apexifikation deutlich schwieriger und erfordert den Einsatz eines OP-Mikroskops.

Die Therapieoption der Apexifikation erhält in den aktualisierten Leitlinien aufgrund ihrer Nachteile, wie ein hohes Risiko für zervikale Wurzelfrakturen, lediglich eine Kann-Empfehlung. Neu ist, dass die Therapieentscheidung in dieser Situation individuell getroffen werden sollte. Im frühen Stadien der Wurzelentwicklung sollte der Revitalisierung als wenig invasives Verfahren mit Potenzial zur weiteren Wurzelentwicklung der Vorzug gegeben werden.

Die acht wichtigsten Empfehlungen in Kürze

Die aktualisierte Leitlinie [5] enthält weitere, modifizierte Empfehlungen für verschiedene Therapieaspekte. Eine Auswahl der wichtigsten sind im Folgenden kurz zusammengefasst.

  1. Die Vitalerhaltung der Zahnpulpa ist oberstes Ziel, insbesondere bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
  2. Die partielle Pulpotomie sollte die favorisierte Therapieoption bei Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung sein.
  3. Bei Zähnen mit offenem Wurzelwachstum wird die Revitalisierung als Alternativtherapie zur Apexifikation eingeführt.
  4. Bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum und starker Dislokation (≥ 2 mm) sollte die endodontische Behandlung bereits in der Schienungsphase eingeleitet werden.
  5. Sind aufgrund einer starken Dislokationsverletzung weitreichende Resorptionen zu erwarten, sollte ein bioresorbierbares Material wie Kalziumhydroxid in den Wurzelkanal eingebracht werden, das bei längerer Liegedauer ausgetauscht werden kann.
  6. Der ankylosierte und in Infraposition geratene traumatisierte Zahn sollte eher durch Dekoronation (Entfernung der klinischen Krone, Belassen der Wurzel mit dem Ziel, Knochen zu erhalten und eine Hemmung des vertikalen Knochenwachstums zu vermeiden) als durch Osteotomie entfernt werden.
  7. Bei Zahnverlust des im Wachstum befindlichen jugendlichen Gebisses ist die Interimsprothese/Kinderprothese ein probates Mittel zur Primärversorgung einer Frontzahnlücke. Zur langfristigen Rehabilitation sollen der kieferorthopädische Lückenschluss, Adhäsivbrücken sowie die autogene Zahntransplantation als therapeutische Lösung bedacht werden.
  8. Die Milchzahntransplantation kann als eine legitime Behandlungsmöglichkeit nach Avulsion und Zahnverlust im Milch- und frühen Wechselgebiss gelten. Im späten Wechselgebiss ist neben den etablierten Methoden (Lückenschluss, Adhäsivbrücke, Prothese) die Prämolarentransplantation als gleichwertige Therapiealternative anzusehen. Dabei kann auf eine Milchzahntransplantation im späten Wechselgebiss eine Prämolarentransplantation folgen (sogenannte Zwei-Phasen-Transplantationskonzept).

Aktualisierung auf neue ­Evidenzlage, weitere klinische ­Studien erwünscht

Die internationalen Empfehlungen zur Behandlung dentaler Traumata im bleibenden Gebiss sind 2020 von der IADT (International Association of Dental Traumatology) aktualisiert worden [12]. Die AWMF-Leitlinie der DGMKG und DGZMK „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“ ist nun auf die neue Evidenzlage aktualisiert worden. Die deutsche Leitlinie berücksichtigt allerdings im Gegensatz zu den internationalen Empfehlungen nicht die Traumatologie im Milchgebiss. Die aktualisierte S2k-Leitlinie soll Zahnärzten eine Hilfestellung für die Erst- und Weiterversorgung bei dentalen Traumata nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand geben. Anmerkung der Leitlinienautoren: Die Evidenzlage von klinischen Studien zur Versorgung von Zahntraumata sei niedrig bis sehr niedrig. Daher sollten Behandler die Empfehlungen als Therapieoptionen beziehungsweise Behandlungsvorschläge verstehen, deren Nutzen in weiteren klinischen Studien überprüft werden sollte.

Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf

Literatur

[1] Brüllmann D, Schulze RK, d’Hoedt B (2011) Therapeutisches Vorgehen bei Frontzahntraumata. Dtsch Arztebl International 108(34-35): 565-570.
[2] Mahmoodi B, Rahimi-Nedjat R, Weusmann J, Azaripour A, Walter C, Willershausen B (2015) Traumatic dental injuries in a university hospital: a four-year retrospective study. BMC Oral Health 15(1): 139.
[3] Bücher K, Neumann C, Hickel R, Kühnisch J (2013) Traumatic dental injuries at a German university clinic 2004-2008. Dent Traumatol 29(2): 127-133.
[4] Maurer P (2010) Epidemiologie der Verletzungen im Kiefer-Gesichtsbereich. In: Schubert J, ed. Traumatologie für Zahnärzte, Sanofi-Aventis, Berlin: pp. 10-12.
[5] DGMKG, DGZMK: „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“, Langversion 2.0, 2022, AWMF Registriernummer: 083-004, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-004.html (Zugriff am 14.11.2022)
[6] Cvek M, Cleaton-Jones PE, Austin JC, Andreasen JO (1982) Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. J Endod 8(9): 391-397.
[7] Krastl G, Weiger R, Filippi A, Van Waes H, Ebeleseder K, Ree M, Connert T, Widbiller M, Tjäderhane L, Dummer PMH, Galler K (2021b) European Society of Endodontology position statement: endodontic management of traumatized permanent teeth. Int Endod J 54(9): 1473-1481.
[8] Bimstein E, Rotstein I (2016) Cvek pulpotomy - revisited. Dent Traumatol 32(6): 438-442. 32(6): 438-442.
[9] Bissinger R, Müller DD, Reymus M, Khazaei Y, Hickel R, Bücher K, Kühnisch J (2021) Treatment outcomes after uncomplicated and complicated crown fractures in permanent teeth. Clin Oral Investig 25(1): 133-143.
[10] Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L (2019) European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 52(7): 923-934.
[11] Ree MH, Schwartz RS (2017) Long-term Success of Nonvital, Immature Permanent Incisors Treated With a Mineral Trioxide Aggregate Plug and Adhesive Restorations: A Case Series from a Private Endodontic Practice. J Endod 43(8): 1370-1377.
[12] 2020 IADT Guidelines for the Evaluation and Management of Traumatic Dental Injuries, überarbeitete Version, veröffentlicht 2020, www.iadt-dentaltrauma.org/for-professionals.html

Titelbild: Alex Mit - stock.adobe.com

Dr. Kerstin Albrecht

Dr. med. dent. Kerstin Albrecht war nach Jahren der Klinik- und Praxistätigkeit und einer journalistischen Ausbildung zunächst für Healthcare-PR-Agenturen und einen Dentalverband tätig. Seit 2019 schreibt sie als freie Fachjournalistin für zahnmedizinische Fachzeitschriften, erstellt Pressetexte für die Dentalindustrie und berät Dentalverbände bei der Öffentlichkeitsarbeit.

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