Jeden Monat erscheinen auf dem Gebiet der Zahn- und oralen Medizin viele Hundert wissenschaftliche Fachartikel. In der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift „Endodontie“ (Quintessenz) wird eine Reihe wichtiger Themen literaturbasiert und praxisgerecht aufbereitet: Erfolg von Feilensystemen und Einfluss von Konizität und apikaler Präparationsgröße auf Spülwirkung und Frakturprävention. Es lohnt sich, die Artikel vollständig zu lesen.
Klinischer Nutzen minimal-invasiver Zugangskavität unklar
Ob eine möglichst kleine („minimal-invasive“) Zugangspräparation Zähne vor orthograder Wurzelkanalbehandlung belastbarer macht, ist nach einer Literaturauswertung bis zum Jahr 2018 nicht nachgewiesen [1]. Abzuwägen sind biomechanische Aspekte mit der Notwendigkeit, den Boden der Pulpakammer gut einzusehen. Aus diesem Grund sei es häufig impraktikabel, die lateralen Wände und das Pulpenkavumdach zu schonen.
Die Autorin stützt sich auf eine systematische Übersicht, nach der das „perizervikale“ Dentin im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze nicht nachweisbar vor Frakturen schützt [2]. Daneben diskutiert sie weitere, in der Übersicht noch unberücksichtigte Studien. Auch die European Society of Endodontology (ESE) bewertet in einer Stellungnahme von Anfang des Jahres die Datenlage als unklar und teilt die oben genannte Einschätzung [3]. Auffällig ist, dass die in der Literaturschau präsentierten Einzelstudien ausschließlich bei Molaren durchgeführt wurden [1]. Bei diesen ist das Frakturrisiko anatomisch bedingt geringer als bei Frontzähnen oder Prämolaren. Die Autorin kritisiert in ihren Schlussfolgerungen, dass Studien zu wenig standardisiert sind und damit klarere evidenzbasierte Aussagen verhindern.
Überlegenheit von Nickel-Titan gegenüber Stahlinstrumenten unsicher
Die Frage, ob die bessere Flexibilität und Anpassung von Nickel-Titan-Instrumenten (NiTi) an die Wurzelkanalform klinische Vorteile bringt, kann nicht eindeutig beantwortet werden [4]. Während zwei Studien für manuelle oder maschinelle NiTi-Instrumente höhere Erfolgsraten zeigten, ergaben drei weitere keine Überlegenheit. Eine systematische Übersicht konnte entsprechend ebenfalls keine eindeutigen Vorteile nachweisen [5]. Während Apexverlagerung und apikale Überstopfung für NiTi-Instrumente geringer waren als für manuelle Stahlinstrumente, zeigten Erfolgsraten und verbleibende Bakterienmenge für beide Typen ähnliche Ergebnisse.
Postendodontische Schmerzen waren laut Übersicht nach Anwendung von NiTi-Instrumenten geringer, dagegen gab es in Bezug auf Rezidive keine signifikanten Unterschiede. Die Aussagekraft der Studien sei durch zahlreiche Begleitfaktoren eingeschränkt, zum Beispiel das verwendete Spülprotokoll und die Art der postendodontischen Restauration. Klare Empfehlungen seien daher aktuell nicht möglich, notwendig seien randomisierte Studien nach den Consort-Richtlinien (Consolidated Standards of Reporting Trials).
Systeme mit einer und mehreren Feilen gleichwertig
Auch beim Vergleich maschineller Ein- oder Mehrfeilensysteme konnte kein klarer Unterschied in Bezug auf klinische Erfolgsraten gezeigt werden [6]. Das ist insofern interessant, als die Verwendung nur einer „Masterfeile“ nach Schaffung des Gleitpfads gegenüber mehreren Feilen klare Effizienzvorteile bedeutet. Zwischen einzelnen Systemen gibt es zahlreiche Unterschiede bezüglich klinischer Parameter, die in der Literaturschau anhand zahlreicher Produkte ausführlich dargestellt werden. Herausgehoben wird das SAF-System, für das zum Teil eine bessere Reinigungswirkung im Vergleich zu Ein- und Mehrfeilensystemen gezeigt worden sei. Das Reciproc-System „zeigte durchweg sehr gute Ergebnisse im Vergleich zu Mehrfeilensystemen“.
In einem weiteren Artikel wurden unterschiedliche Instrumente auch in Bezug auf ihre Eignung für Revisionsbehandlungen verglichen [7]. Reziproke Feilen scheinen demnach anderen maschinellen Systemen, die speziell für diese Indikation entwickelt wurden, gleichwertig zu sein. Das gilt laut Übersicht sowohl für die Effektivität und Effizienz, als auch für die apikale Extrusion von Dentinpartikeln (Debris). Maschinelle Systeme seien manuellen in allen Wurzelkanaltypen überlegen.
Desinfektion, Obturation und Frakturprävention
Ein ausreichender Durchmesser und eine angemessene Konizität (Taper) von Wurzelkanälen beeinflussen die therapeutische Wirksamkeit, die Behandlungseffizienz und den Erfolg [8]. Für Aufbereitung, Desinfektion und Obturation sind laut Übersichtsartikel jeweils unterschiedliche Werte angezeigt, die im Übersichtsartikel in einer Tabelle zusammengefasst sind. Demnach ist für effiziente Präparation eine Konizität von 6 Prozent sinnvoll, für Spülflüssigkeitsaustausch und Desinfektionswirkung 6 bis 9 Prozent, für minimierte Stressentwicklung und Rissbildung dagegen 2 bis 4 Prozent.
Damit eine ausreichende Spülung und Desinfektion mit Kanülen möglich ist, muss der ISO-Durchmesser im apikalen Abschnitt mindestens 30 betragen. In einem weiteren Übersichtsartikel zum Thema werden die Werte 25/.08, 30/.04 oder 35/.06 genannt, wobei zur Vermeidung von Dentinrissen und Frakturen der erste Wert empfohlen wird [9]. Durch mechanische Präparation werde zwar ein Großteil der Bakterien beseitigt, wegen der meist komplexen Wurzelkanalanatomie sei eine sorgfältige Spülung und Desinfektion dennoch erforderlich [10].
Literatur
1. Michel A. Literatur-Rundschau. Endodontie 2019;28:245-251.
2. Silva E, Rover G, Belladonna FG, De-Deus G, da Silveira Teixeira C, da Silva
Fidalgo TK. Impact of contracted endodontic cavities on fracture resistance of endodontically treated teeth: a systematic review of in vitro studies. Clin Oral Investig 2018;22:109-118.
3. Gambarini G, Krastl G, Chaniotis A, ElAyouti A, Franco V. Clinical challenges and current trends in access cavity design and working length determination: First European Society of Endodontology (ESE) clinical meeting: ACTA, Amsterdam, The Netherlands, 27th October 2018. Int Endod J 2019;52:397-399.
4. Schäfer M, Bürklein S, Schäfer E. Einfluss von Nickel-Titan-Instrumenten auf die Prognose der Wurzelkanalbehandlung. Endodontie 2019;28:219-226.
5. Del Fabbro M, Afrashtehfar KI, Corbella S, El-Kabbaney A, Perondi I, Taschieri S. In Vivo and In Vitro Effectiveness of Rotary Nickel-Titanium vs Manual Stainless Steel Instruments for Root Canal Therapy: Systematic Review and Meta-analysis. J Evid Based Dent Pract 2018;18:59-69.
6. Bach M, Hülsmann M. Single-File-Systeme. Endodontie 2019;28:161-173.
7. Gubik CA, Schäfer E. Revisionsbehandlung mit reziproken, rotierenden und manuellen Feilensystemen. Endodontie 2019;28:175-183.
8. Reiss L, Sonntag D. Die Bedeutung des Tapers für Präparation, Desinfektion, Obturation und Rissbildung. Endodontie 2019;28:185-194.
9. Thiele J, Hülsmann M. Die apikale Präparationsgröße. Endodontie 2019;28:209-217.
10. Samariter H, Hülsmann M. Bakterienreduktion durch Präparation, Spülung des Wurzelkanals und medikamentöse Einlage. Endodontie 2019;28:195-208.
