Unterfüllung und Ausblockung: Einwände abwehren

In diesem Beitrag blicken wir auf die am häufigsten geäußerten Einwände zum Komplex „Revisionsentfernung der Altobturation oder Füllmasse im Wurzelkanal“.

Unseren Artikel zum Komplex „Revisions­entfernung der Altobturation bzw. Füllmasse im Wurzelkanal“ finden Sie hier. Die fünf häufigsten Analog­leistungen bzw. Analog­leistungs­komplexe, gegen die Einwände vorgetragen werden, haben wir hier aufgeführt.

Diese Thematik ist unterteilt in

• die Restauration vorbereitende Maßnahmen mit plastischen, aushärtenden Materialien und
• selbst Restauration darstellende, definitive oder semipermanente Maßnahmen.

Letztere stellen keine Aufbauleistung vor einer Zahn­überkronung dar, sondern sind selbstständige Leistungen ohne absehbar nachfolgende Kronen­versorgung des Zahns.

Unterfüllung, Ausblockung

Mit „Unterfüllung“ werden nicht so sehr die traditionellen Abschirm­maßnahmen für die gefährdete Pulpa angesprochen, sondern adhäsive Maßnahmen mit modernen Kompositen. Hinter den von den Erstattern beanstandeten diesbezüglichen Analog­berechnungen verbergen sich häufig „bakteriendichte Kavumboden­versiegelung nach definitiver Wurzelkanal­füllung“, aber auch direkte Restaurationen mit unterschiedlichen Kompositmassen und -schichten.

Da wird zum Beispiel ein fließfähiges Komposit in der Tiefe der Kavität verwendet, welches drucklos verarbeitet wird und ausgehärtet beispielsweise eine höhere Elastizität als das Füllung vervoll­ständigende Kernkomposit aufweist. Manchmal wird auf das opake Kernkomposit (noch) ein trans­luzenteres Okklusal­komposit für die „Kaufläche“ aufgebracht und verarbeitet.

Diese Unter- oder Überschichtungs­leistungen werden in den beanstandeten Fällen als selbständige Analog­leistungen berechnet. Das ist in mehrfacher Hinsicht unzutreffend.

Schon die Formulierung der direkten Restaurations­leistungen macht klar, dass die Verarbeitung unterschiedlicher (Plural) „Komposit­materialien“ wesentlicher Leistungs­inhalt der Nrn. 2060, 2080, 2100 oder 2120 GOZ sind. Im Leistungstext heißt es zudem „einschließlich Mehrschicht­technik“, was gebühren­technisch eine Abgeltung der Schichtungs­maßnahme bedeutet.

Unterfüllungen sind nicht selbst­ständig berechnungs­fähig

Es ist also ohne Belang, welche Schicht­stärken gewählt werden: Sie sind keine Grundlage für zusätzliche Analog­berechnung einer tatsächlich inkludierten Teilleistung. Auch die Argumentation, dass eine spezielle Komposit-Unterschichtung nicht die Füllung von Kavitäten darstellt, sondern eher eine Art selbstständige und nur fakultativ nötige erste Füllung, macht aus der Teilleistung keine selbstständige Leistung.

Der Hinweis, der Kernmassen­aufbau sei eine zweite Füllungs­leistung, hat keine Analogie begründende Wirkung. Es herrscht Übereinstimmung darin, dass jegliche Unterfüllung mit der „Oberfüllung“ oder Ähnlichem abgegolten ist.

Dazu sagen die amtlichen Begründungen zur GOZ-Novelle 2012 unmissverständlich: „Die Leistungen nach den Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 umfassen gegebenenfalls auch Unterfüllungen …“. Unterfüllungen stellen gemäß einiger älterer Urteile regelmäßig Bestandteile der Hauptleistungen indirekte/direkte Überkappung, direkte Restaurationen/Füllungen, Inlays, Teil- und Vollkronen dar (zum Beispiel LG Berlin, 1. Dezember 1994, Az.: 6.0.311794).

Die Ausblockung

Eine besondere Form der Unterschichtung oder Unterfüllung mit aushärtendem Material stellt die sogenannte Ausblockung dar. Neben mehr oder weniger auffüllender Wirkung einer präparierten Kavität steht bei dieser speziellen Technik das gezielte Auffüllen unterminierter Kavitätenwände im Vordergrund. Dieses Auffüllen wird auch „Ausblocken der Kavität“ genannt.

Dieses Ausblocken ist eine gängige, fast obligate Teilleistung der Kavitäten­vorbereitung „Präparation“, und diese ist bei den indirekten Restaurationen fester Bestandteil der Leistung, keine selbstständige Analog­leistung.

Das oben genannte Urteil des LG Berlin und des AG Celle (11. November 2014, Az.: 13 C 1449/13.2) lehnen beispiels­weise auch eine gesonderte Berechnung von Aufbauten oder Aufbaufüllungen (2180 GOZ) vor Inlays ab.

Das „GOZ-Expertengremium“ sagt: „Das x-flächige Inlay nach Nr. 2150 bis 2170 GOZ wird in eine x-flächige Zahnkavität eingegliedert; Unter- und Aufbau­füllungen sowie Aufbauten darunter sind Leistungs­bestandteile.“

Der Kommentar der BZÄK sagt: „Die Versorgung von Kavitäten­unterschnitten bei Inlays ist Bestandteil der Kavitäten­präparation der Einlagefüllung. Die Versorgung des Zahns in vorangehender Sitzung mit plastischem Material etwa zur diagnostischen oder prognostischen Abklärung ist nach den Nummern 2050 ff. separat zu berechnen.“

Die Begründung von Bundes­regierung/BMG zur GOZ-Novelle lautet: „Neben Einlage­füllungen (Nummern 2150 bis 2170) können die Aufbau­leistungen nach den Nummern 2180 bis 2195 nicht berechnet werden.“

Diese Fach­kommentierungen und die amtliche Begründung verneinen also eindeutig die gesonderte Analog­berechnung einer „Aufbaufüllung wegen Unter­minierung bei Inlayversorgung“.

Definitive direkte SDA-Kompositkrone/Komposit­stiftkrone

Eine nicht seltene Variante der konservierenden Zahnversorgung sind direkte Kompositkronen, etwas häufiger Komposit­stiftkronen (Glasfaserstift). Es handelt sich um das adhäsive Aufbringen einer Komposit­modellation auf stark geschädigte, substanz-reduzierte Zähne mit fraglicher Prognose. Gründe für derartige Versorgungen sind Entscheidung zu einer streng exspektativen Behandlung­sweise – aber auch (temporäre) finanzielle Überforderung etc.

Das Komposit wird mittels Formteil(en), Abformungs­material und/oder Matrizen gestaltet. Der Vorgang wird gegebenen­falls durch einen zusätzlichen freien Schicht­auftrag vervollkommt. Ausarbeitung und Politur erfolgen intraoral. Ist diese Leistung in der GOZ enthalten? Sie könnte beschrieben werden als „definitive/semipermanente Komposit-Direktkrone“. Bei sorgfältigem Lesen der GOZ-Berechnungs­bestimmungen zu Einzelkronen (2200, 2210) kann der Text dann einerseits so verstanden werden, dass er auch auf Direktkronen zutreffen würde?

Es müssen ja gegebenenfalls nur wenige zahntechnische Herstellungs­schritte wie Formteil­erstellung und -anwendung erfolgen, sodass der Bestimmungstext auch für Direktkronen zutreffend wäre. Wäre dann die Analog­berechnung nicht zwingend vorgegeben? Die reflexartige Handlungsweise vieler Kostenerstatter ist sehr oft stereotyp: Analogie – nein!

Bei genauem Abwägen der weiteren Texte und Umfeldleistungen ist die Analog­berechnung für die direkte Komposit-Stiftkrone meines Erachtens ebenfalls nicht zwingend ableitbar. Dann kämen zur Abrechnung je nach Perspektive der Versorgung die GOZ-Nrn. 7080 oder 2200 in Frage, zuzüglich der 2195, 2180 und 2197 GOZ.