Gemeinsame Definition eines Qualitätsniveaus zur „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“
Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt in Kooperation mit der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnmedizin (DGAZ) und der Arbeitsgemeinschaft Zahnmedizin für Menschen mit Behinderung oder besonderem medizinischem Unterstützungsbedarf (AG ZMB) seit Anfang 2019 einen neuen Expertenstandard zur „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“.
Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Erika Sirsch (Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar) erarbeitet eine 16-köpfige Expertenarbeitsgruppe bis Ende 2020 einen Expertenstandard-Entwurf. „Derzeit gibt es neun Expertenstandards des DNQP“, erläutert die am Prozess beteiligte Präsidentin der DGAZ, Prof. Dr. Ina Nitschke (Uni Leipzig/Zürich). „Sie gelten für ihren jeweiligen Fachbereich als ‚Bibel‘ für das Pflegepersonal.“
Im Gegensatz zu den anderen Pflegestandards ist erstmals auch eine zahnmedizinische Fachgruppe am Entwicklungsprozess beteiligt Prof. Dr. Ina Nitschke, MPH (Uni Leipzig/Zürich, Präsidentin der DGAZ), Dr. Elmar Ludwig, (Vertretung der BZÄK und DGAZ- Landesbeauftragter Baden-Württemberg), Prof. Dr. Andreas Schulte (Vorsitzender AG ZMB), Prof. Roswitha Heinrich-Weltzien (AG ZMB) und Dr. Sebastian Ziller, MPH (Leiter der Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung der BZÄK).
In dem Expertenstandard zur Mundgesundheit werden auf Grundlage einer systematischen Literaturstudie pflegerisches und zahnmedizinisches Wissen gebündelt und für die pflegerische Praxis aufbereitet. Dieser wird im Rahmen der 10. Konsensus-Konferenz am 16. März 2021 (neuer Termine aufgrund der Corona-Pandemie) in Osnabrück der Fachöffentlichkeit vorgestellt und konsentiert. Im Interview erläutern Dr. Elmar Ludwig, Prof. Dr. Andreas Schulte und Petra Blumenberg (Diplom-Pflegewirtin und Wissenschaftliche Mitarbeiterin des DNQP) die Entwicklung des Pflegestandards.
Was ist das Besondere am Expertenstandard Mundgesundheit, wie er jetzt für das DNQP entwickelt wird?
Dr. Elmar Ludwig: Bisher gab es in Deutschland für die Pflege keine verbindlichen Standards für die Durchführung der Mundpflege. Jedes Krankenhaus, jede stationäre Pflegeeinrichtung und jeder ambulante Pflegedienst hat sich aus der verfügbaren Literatur sein eigenes Konzept „gestrickt“. In vielen Bereichen entspricht die Durchführung der Mundpflege nicht den heutigen Anforderungen.
Prof. Andreas Schulte: Dabei muss die Mundpflege heute mehr Beachtung finden denn je, da immer mehr immer ältere Menschen oder Menschen mit Behinderung immer mehr eigene Zähne, technisch aufwendigen Zahnersatz oder Implantate im Mund haben. Hinzu kommt, dass die Lebenserwartung der Menschen, und auch die von vielen Menschen mit schwerer Behinderung, sehr stark gestiegen ist.
Ludwig: In vielen Gesprächen mit Pflegeexperten und Pflegekräften vor Ort haben wir erfahren, dass ein Expertenstandard mit den klaren Beschreibungen im Hinblick auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Pflege einen echten Ruck mit sich bringen wird. Wir haben uns als Zahnärzteschaft in den letzten 20 Jahren intensiv Gedanken gemacht, wie die Mundpflege bei den betroffenen Menschen mit ihren vielfältigen Herausforderungen auf möglichst einfache Art und Weise gut gelingen kann. Deshalb sind wir sehr dankbar, dass wir unsere Erfahrungen jetzt in diesen Expertenstandard einbringen dürfen. Das ist – um auf Ihre Frage zurückzukommen – übrigens auch das Besondere an diesem Expertenstandard.
Erstmals wurde von Anfang an die ärztliche Profession eingebunden und wir haben gemeinsam mit den pflegerischen Fachexpertinnen und -experten Regelwissen und Methoden sehr differenziert und präzise beschrieben. Der Expertenstandard bietet damit umfassende und relevante Informationen für die Pflege von Menschen mit Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege.
Umfassende und relevante Informationen für die Pflege von Menschen mit Unterstützungsbedarf
Gibt es im Zusammenspiel Pflege und Zahnmedizin Punkte, die besonders verändert werden müssten?
Ludwig: Erstens schärft der Expertenstandard die Aufmerksamkeit der Pflege für Probleme in der Mundhöhle und bei der Durchführung der Mundpflege, und es kann erwartet werden, dass in der Folge vermehrt zahnärztliche Kontrollen und gegebenenfalls Behandlungen angefordert werden – in den Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern, in Wohngruppen und in der Häuslichkeit. In diesem Zusammenhang werden sich ganz automatisch und mehr als früher die Bereiche Pflege und Zahnmedizin organisatorisch sowie fachlich miteinander verflechten und voneinander lernen. Zweitens gilt es für uns Zahnärzte, die Unterstützungspersonen – seien es pflegende Angehörige oder professionell Pflegende – bei der Mundpflege zu unterstützen, insbesondere bei spezifischem zahnmedizinischem Schulungsbedarf.
Aspiration vermeiden und rückengerecht arbeiten sind dabei zwei große Schlagworte. Der Expertenstandard beschreibt zwar die entsprechenden Verfahren, diese aber werden in vielen Fällen, zum Beispiel bei der Ein- und Ausgliederung von technisch aufwendigem Zahnersatz, durch zahnärztliche Expertise individuell unterstützt werden müssen. Umgekehrt werden wir als Zahnärzte viel von der Pflege lernen und profitieren, wenn es zum Beispiel um Fragen der Mobilisierung, der Lagerung oder der Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz geht.
Mehr Verständnis für das Instrument Expertenstandard plus zunehmende Professionalisierung der Pflege
Wie wird der Expertenstandard eigentlich verbreitet und findet er auch Eingang in die Ausbildung der Pflegeberufe?
Petra Blumenberg: Expertenstandards erfreuen sich mittlerweile einer sehr hohen Nachfrage und gelten professionsübergreifend als ein anerkanntes Instrument zur Qualitätsentwicklung in der Pflege. Das sah bei der Entwicklung des ersten Expertenstandards vor 20 Jahren zur Dekubitusprophylaxe in der Pflege noch anders aus. Das Misstrauen der Kolleg*innen in der Praxis war groß, dass pflegerische Arbeit nun vereinheitlicht, standardisiert wird. Mittlerweile haben die Pflegefachkräfte in den unterschiedlichen Einrichtungsarten verstanden, dass Expertenstandards genau das Gegenteil bezwecken: Nämlich die Implementierung eines innerhalb der Berufsgruppe abgestimmten Leistungsniveaus in den Einrichtungen, das dann individuell für jeden Menschen mit einem pflegerischen Unterstützungsbedarf ausgestaltet werden muss. Dieses gewachsene Verständnis für das Instrument Expertenstandard einhergehend mit einer zunehmenden Professionalisierung der Pflege haben die Nachfrage nach Expertenstandards kontinuierlich ansteigen lassen. Zusätzlich zu der Bedeutung für die interne Qualitätsentwicklung sind Expertenstandards ein normativer Bezugspunkt für die Qualitätsbeurteilung von Pflegeeinrichtungen durch den Medizinischen Dienst (SGB XI/Pflegeversicherung). Vergleichbare Qualitätsbeurteilungen gibt es für den Bereich der Krankenversicherung (SGB V) nicht. Es besteht aber Einigkeit darüber, dass Expertenstandards den aktuellen Stand des Wissens zu einem jeweiligen Themenbereich konkretisieren. Daher wurden sie in der Vergangenheit schon von Gerichten als Maßstab herangezogen und haben somit auch für den Bereich des SGB V Relevanz.
Trotz des deutlich steigenden Bestellaufkommens, das seit 20 Jahren von der Geschäftsstelle des DNQP bearbeitet wird, wird daran festgehalten, die Expertenstandards als Eigenprodukt des DNQP an der Hochschule Osnabrück zu drucken und auch selbst zu versenden. Hieraus ergibt sich die Möglichkeit für die Kunden, konkrete Fragen zum Bestellvorgang direkt an die Geschäftsstelle des DNQP zu richten und für darüber hinausgehende Fragen die wissenschaftlichen Mitarbeiter des DNQP persönlich zu kontaktieren. Eine Möglichkeit, von der die Praxis gerne Gebrauch macht, und die gleichzeitig für das DNQP eine wichtige Schnittstelle zur Praxis darstellt.
Das DNQP informiert nach der Konsentierung und Veröffentlichung über einen eigenen Newsletter mehrere tausend Abonnenten und veröffentlicht zusätzlich eine Pressemitteilung in einschlägigen Fachmagazinen und Online-Portalen. Ein neu veröffentlichter Expertenstandard wird im Schnitt nach seiner Veröffentlichung in fünfstelliger Anzahl in der Geschäftsstelle des DNQP bestellt. Die Inhalte der Expertenstandards werden aber nicht nur in der Praxis für die interne Qualitätsentwicklung genutzt oder haben Einfluss auf die externe Qualitätssicherung, sondern fließen auch in die Lehrbücher für die Ausbildung von Pflegefachkräften und themenspezifische Buchveröffentlichungen ein und werden an Hochschulen in die Curricula für die akademische Ausbildung integriert. Dies geschieht jedoch nicht aufgrund von formalen Vorgaben, sondern freiwillig.
Für Menschen mit Behinderungen sind die Pflegevoraussetzungen ja noch einmal anders. Wo liegen hier die Schwerpunkte der zahnmedizinischen Hilfestellungen?
Schulte: Die Gruppe der Menschen mit Behinderungen ist sehr inhomogen und umfasst sehr unterschiedliche Arten von Behinderungen, die hier nicht vollständig aufgeführt werden können. Im Kontext mit diesem Expertenstandard soll hier vorwiegend auf die Gruppe der Menschen mit geistiger Behinderung und/oder Mehrfachbehinderung eingegangen werden. Diese Menschen haben aus verschiedenen Gründen große Schwierigkeiten, die Mundhygienemaßnahmen eigenverantwortlich in ausreichendem Maß durchzuführen. Aus zahnmedizinischer Sicht ist es erforderlich, dass dieser Personenkreis in unterschiedlichem Ausmaß Unterstützung bei der Zahn- und Mundpflege erhält.
Mindestens 70 Prozent dieser Menschen wurde ein Pflegegrad zuerkannt. Etwa die Hälfte der Menschen mit geistiger Behinderung und/oder Mehrfachbehinderung wird zu Hause von Familienangehörigen betreut und versorgt. Von diesen wiederum erfährt nur ein kleiner Teil zusätzlich Pflegemaßnahmen durch einen ambulanten Pflegedienst. Die andere Hälfte der Personen mit geistiger Behinderung und/oder Mehrfachbehinderung lebt zum großen Teil viele Jahrzehnte in betreuten Wohneinrichtungen, in denen auch Pflegekräfte tätig sind.
Deshalb ist es außerordentlich zu begrüßen, dass es demnächst einen Expertenstandard zur Mundpflege geben wird. Damit wird die zahnmedizinische Betreuung von Menschen mit geistiger Behinderung und/oder Mehrfachbehinderung, einfacher werden. Ziel der gemeinsamen Bemühungen der Zahnärzteschaft und der Pflegekräfte ist es ja, Zähne und Zahnhalteapparat der von ihnen betreuten Personen mit Behinderung langfristig gesund zu erhalten.
Unterschiede zeigen sich in der Reichweite von Expertenstandards und Leitlinien
Der Expertenstandard ist nicht mit Leitlinien zu vergleichen. Wie bindend sind denn die hier ausgesprochenen Empfehlungen?
Blumenberg: Expertenstandards werden genauso wie Leitlinien evidenzbasiert entwickelt und formal konsentiert, zunächst von einer unabhängig arbeitenden Expertenarbeitsgruppe und anschließend in einem fachöffentlichen Diskurs im Rahmen einer Konsensus-Konferenz. Das Instrument Expertenstandards ist damit qualitätsmethodisch grundsätzlich mit dem der S3-Leitlinien zu vergleichen. Im Grunde genommen sind beide Instrumente eine Serviceleistung für die Praxis, in dem evidenzbasiertes Wissen gebündelt dargestellt wird. Die Idee, dass sich die im Gesundheitssystem tätigen Personen selbst immer auf dem aktuellen Stand des Wissens halten können, im Sinne einer evidenzbasierten Praxis, ist illusorisch angesichts der großen Anzahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen.
Unterschiede zeigen sich in der Reichweite von Expertenstandards und Leitlinien. Die Expertenstandards des DNQP werden bewusst zu Themen entwickelt, die für die Pflege in allen unterschiedlichen Einrichtungsarten von großer Relevanz sind, so etwa die Themen Schmerzmanagement, Ernährungsmanagement oder das aktuelle Thema der Mundpflege. Das in den Expertenstandards dargestellte Leistungsniveau ist entsprechend eher abstrakt, und muss in den jeweiligen Einrichtungsarten für die verschiedenen Zielgruppen angepasst werden. Unterstützt wird dieser Anpassungsprozess durch die Kommentierungen, die von den Expert*innen verfasst werden und die Literaturstudie, die zu jeder Veröffentlichung dazugehören. Leitlinien sind dagegen deutlich spezifischer für sehr bestimmte Zielgruppen und dadurch auch in ihren Aussagen wesentlich konkreter. Leitlinien stellen eine Entscheidungshilfe im Einzelfall dar. Ein weiterer Unterschied besteht in der Umsetzung der Instrumente.
Expertenstandards entfalten ihre Wirkung erst, wenn sie in einer Einrichtung „implementiert“ werden. Das DNQP hat dazu ein eigenes Implementierungskonzept entwickelt, das in den vergangenen 20 Jahren in mehr als 200 Einrichtungen erfolgreich er probt wurde. Eine rechtliche Verbindlichkeit haben beide Instrumente nicht. Das DNQP begrüßt das auch, da pflegerische oder medizinische Qualität intern entwickelt werden müssen. Beides sind Instrumente, die die interne Entwicklung von Qualität unterstützen können, wenn die entsprechenden Rahmenbedingungen dafür vorhanden sind.
Unbeschwert sprechen, essen und lachen können
Gibt es besondere Wünsche, die Sie im Zusammenhang mit dem Expertenstandard haben? Hat er auch eine politische Wirkung?
Blumenberg: Eine politische Wirkung wäre schön, da gute Mundpflege, ganz besonders bei vulnerablen Gruppen wie den hochbetagten Menschen, Menschen mit geistigen und körperlichen Beeinträchtigungen, Menschen am Lebensende oder mit einer schweren Erkrankung, ihre Zeit braucht. Und diese Zeit haben Pflegefachkräfte heutzutage zu häufig nicht. Es wäre also schön, wenn endlich bessere Rahmenbedingungen für die Pflege geschaffen würden, damit pflegerische Tätigkeiten nicht vernachlässigt werden.
Dem Expertenstandard zur Förderung der Mundgesundheit wäre zu wünschen, dass es ihm gelingt, die Aufmerksamkeit der Pflegefachkräfte in den Einrichtungen mehr auf dieses wichtige Pflegethema zu lenken. Während Studien aufzeigen, dass Mundpflege in den Einrichtungen vernachlässigt wird, fällt gleichzeitig auf, dass es nur wenige Studien im deutschsprachigen Raum gibt, die sich pflegewissenschaftlich mit dem Thema einer guten Mundpflege auseinandersetzen. Um es mit den Worten der wissenschaftlichen Leitung Prof. Dr. Erika Sirsch zu sagen: „Das Thema Mundpflege scheint nicht sexy zu sein“.
Ludwig: Mein Wunsch im Zusammenhang mit dem Expertenstandard ist, dass mittelfristig jeder Mensch mit pflegerischem Unterstützungsbedarf die Beratung, Anleitung und Hilfe bekommt, die nötig ist, um unbeschwert sprechen, essen und lachen zu können.
