Symposium der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin
„Deutschland atmet auf“, so hat die DGZS ein Informations- und Image-Video zum Thema zahnärztliche Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) benannt. Die Erkrankung ist durch wiederholte Atemaussetzer und damit verbundenen Sauerstoffmangel gekennzeichnet und betrifft in unterschiedlicher Ausprägung Millionen von Menschen, mit offenbar deutlich steigender Tendenz [1].
Der häufig resultierende Schlafmangel erhöht für Betroffene zum Beispiel die Unfallwahrscheinlichkeit im Straßenverkehr um den Faktor drei bis sieben. Zudem ist die OSA über den Stoffwechsel ein Risikofaktor für systemische Erkrankungen (zum Beispiel Herz-Kreislauferkrankungen oder Adipositas) [2], die wiederum mit Parodontitis assoziiert sein können [3].
Fach- und Versorgungsfragen zu Unterkiefer-Protrusionsschienen
„Das Gerät (die UPS-Schiene, Anm. d. Autors) drückt den Unterkiefer sanft nach vorne. Dadurch wird das Gewebe, an dem die Zunge im Mundraum angewachsen ist, gespannt und die Zunge nach vorne gezogen. Die Muskeln bleiben stabil und die Atemwege offen.“ (Zitat aus der Medienmitteilung des G-BA). Nach Genehmigung durch das Bundesministerium für Gesundheit vom 21. Januar 2021 wird die Behandlung mit zahnärztlich eingegliederten, adjustierbaren Unterkiefer-Protrusionsschienen (UPS) nach Abschluss des Bewertungsverfahrens voraussichtlich zum 1. Januar 2022 neue Bema-Z-Leistung sein (Kasten).
Die Leistungen UPS 1 (Befund), UPS 2 (Registrierung) und UPS 3 (Eingliederung) werden dabei immer im Rahmen einer vertragsärztlichen Schlafapnoe-Behandlung erbracht. In ihren Begrüßungsvorträgen zur DGZS-Online-Tagung „20+1“ am 30. November 2021 betonten Dr. Claus Klingeberg (1. Vorsitzender DGZS), Prof. Dr. Roland Frankenberger (Präsident DGZMK) und Martin Hendges (Zahnarzt und stellvertretender KZBV-Vorstand) die große Bedeutung der neuen Regelungen.
Frankenberger bezeichnete die Zusammenarbeit zwischen der DGZS und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) als „beispielhaft“ und „ideale Schnittstelle“. Schlafmedizin wurde entsprechend in den Nationalen Lernzielkatalog Zahnmedizin aufgenommen und soll an den Universitäten verankert werden (Vortrag Prof. Dr. Heike Korbmacher-Steiner). Laut Hendges hat die KZBV die Vorstellungen der Zahnärzteschaft „in enger Abstimmung mit der Wissenschaft“ im GBA durchgesetzt. Die zahnärztliche Perspektive sei nur durch die Initiative der KZBV integriert worden.
KZBV untersagt Weitergabe von UPS-Bewertung
Die ärztlichen Abrechnungspositionen im Zusammenhang mit der Verordnung von Unterkiefer-Protrusionsschienen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen bereits abschließend bewertet (siehe auch KBV). Die im G-BA-Unterausschuss zahnärztliche Behandlung ebenfalls bereits ausgehandelten Bewertungen für zahnärztliche Positionen wurden von den Vorständen der beteiligten Partnerorganisationen noch nicht abschließend gebilligt. Sie durften entsprechend auf der DGZS-Tagung noch nicht bekanntgegeben werden.
Im Rahmen der Tagung sollte die zahnmedizinische Bewertung der UPS-Therapie bekanntgegeben werden. Da die vereinbarte Bewertung noch nicht von den Vorständen unterzeichnet wurde, war dies nicht möglich. Wie aus gut unterrichteten Quellen zu hören war, gibt es derzeit noch Uneinigkeit bei der zahntechnischen Bewertung.
„Feierstimmung getrübt“
Dagegen sieht Prof. Dr. Boris Stuck, HNO-Arzt und geschäftsführender Vorsitzender der DGSM, „die Feierstimmung getrübt“. Er bemängelte, dass Unterkiefer-Protrusionsschienen nur als Zweitlinientherapie bei Versagen einer Behandlung mit Beatmungsmasken (CPAP) vorgesehen sind. Damit werde die entsprechende S3-Leitlinie der DGSM nicht angemessen umgesetzt [1, 4]. Hintergrund ist unter anderem, dass der GBA im Gegensatz zur DGSM die Studienlage für UPS in Bezug auf kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität als nicht ausreichend ansieht.
Weiterhin ist es für Stuck bedauerlich, dass Zahnärzte ihre Qualifikation auf dem Gebiet der Schlafmedizin nicht nachweisen müssen. Im Rahmen einer DGSM-Pressekonferenz am 29. Oktober hatte Stuck bemerkt, dass die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Zahnärzten nach Richtlinien-Vorgaben anders funktioniert als in zahnmedizinischem Marketingmaterial zum Teil dargestellt werde. Dr. Horst Kares, Spezialist für Funktion und zahnärztliche Schlafmedizin wiederum vertrat auf der DGZS-Tagung die Meinung, dass angesichts des großen Bedarfs „jeder Zahnarzt und jede Zahnärztin die Schiene eingliedern können sollte“.
Die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Zahnmedizin hat ihr Fachgebiet im Rahmen einer fast abgeschlossenen S1-Leitlinie und auf Basis der aktuellen Literatur neu defniniert.
Kinder-Schlafapnoe nicht berücksichtigt
In der DGZS organisierte Praktiker und Wissenschaftler wie Kares verfügen über gute Expertise und Fachkenntnisse, zum Teil auch in weiteren an der Schlafmedizin beteiligten Fachgebieten. Dazu gehören HNO-Heilkunde, Pulmonologie, Innere Medizin und Neurologie. Seit Langem befasst sich auch die Kieferorthopädie mit schlafmedizinischen Fragen, die bereits im Kindesalter relevant sind. Die Behandlung von Kindern mit UPS sind in der neuen Richtlinie wegen unzureichender Evidenz nicht geregelt [5]. Die neue Definition der zahnärztlichen Schlafmedizin nennt aber als Prävention „kieferorthopädische Verfahren, die in der Wachstumsphase eine Verbesserung der Belüftung der oberen Atemwege erwarten lassen.“
Die Evidenz für die Behandlung von Erwachsenen reicht dagegen offenbar aus. Eine von der DGZS koordinierte S1-Leitlinie zum Thema soll in Kürze auf den Seiten der AWMF zur Verfügung stehen [6]. Das S1-Niveau ist noch bis zu S3 ausbaufähig, was laut Klingeberg für die Zukunft auch geplant ist. Verbindungen bestehen zu den S3-Leitlinien „Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörung (Erwachsene)“, „Diagnostik und Therapie des Schnarchens“ und „Diagnostik und Behandlung von Bruxismus“ [1, 4, 7, 8].
Qualifikationsoffensive gefordert
Gefordert wird von der UPS-Richtlinie ein enger Austausch zwischen ärztlichen Schlafmedizinern und Zahnärzten über die gesamte Therapiedauer (siehe Flussdiagramm) [9]. Bedenken, ob diese Zusammenarbeit auf Augenhöhe funktionieren wird, hatten neben Professor Stuck (DGSM) weitere Referenten. So forderte für die im G-BA vertretenen Patientenorganisationen Reinhard Wagner (Schlafapnoe-Selbsthilfe Wilhelmshaven Friesland) die BZÄK auf, zahnärztlich-schlafmedizinische Behandlungen nur mit Fortbildungsnachweis zu erlauben (Verantwortung liegt bei den regionalen Kammern, Anmerkung des Autors).
Auch der Zahntechniker Oliver Handwerk, Leiter des Fachlabors Orthos und seit 25 Jahren an der Therapie von Schlafapnoe mit herausnehmbaren Geräten beteiligt, verwies auf zum Teil unbefriedigende Behandlungsergebnisse. Diese beruhen nach seiner Erfahrung nicht selten auf fehlenden Fachkenntnissen. Bei der Begrüßung hatte Klingeberg auf das APW-Curriculum Zahnärztliche Schlafmedizin der DGZS hingewiesen, das seit Jahren ausgebucht ist. Handwerk bestätigte ein „großes Fortbildungsinteresse“ in der Zahnärzteschaft. Für die DGSM hatte Vorstandsreferent Dr. Alfred Wiater im Rahmen der Pressekonferenz ein speziell entwickeltes Zertifizierungsangebot „Schlafmedizin für Hausärzte und Hausärztinnen“ hervorgehoben, das für die Primärversorgung sehr bedeutsam sei.
Parallele Kongresse, Kooperation im G-BA
Nach Auskunft der DGSM koordiniert diese ihre Jahreskongresse seit Jahren mit der DGZS. Zudem bestehe eine enge und gute Zusammenarbeit bei der Leitlinien-Erstellung und im Gemeinsamen Bundesausschuss. In diesem Jahr fanden beide Kongresse zeitgleich online statt, was wegen der anschließenden Abrufbarkeit eines Teils der Vorträge im Internet nicht unbedingt problematisch ist.
Initiative auch oralmedizinisch
Die Indikation zur Anwendung von UPS-Schienen stellen laut Richtlinie Schlafmediziner (Somnologen) [9]. Dr. Horst Kares wies aber darauf hin, dass zahnärztliche Anamnese und Befunde Anhaltspunkte für eine Obstruktive Schlafapnoe geben können und Zahnmediziner durch Überweisung zum Somnologen eine Therapie initiieren können. Auch sei nicht in allen Fällen eine aufwendige Polysomnografie notwendig, eine ambulante kleine Schlafmessung könne ausreichen.
Auch das Abwarten einer erfolglosen CPAP-Behandlung ist offenbar nicht immer erforderlich. Im Verlauf der Behandlung müssten Zahnmediziner in der Lage sein, auf Nebenwirkungen wie Bisslageveränderungen und CMD-Beschwerden zu reagieren. Termin-Management-Systeme, mit denen Ärzte Termine direkt auf Kollegenseiten eintragen, könnten den interdisziplinären Austausch verbessern (Dr. Emil Krumholz). Ein aus der Praxis heraus entwickeltes Pilotprojekt läuft bereits.
Der Internist und Somnologe Dr. Simon D. Herkenrath bewertet die Vorgaben in der G-BA-Richtlinie zur Indikationsstellung und zum Ablauf einer UPS-Therapie als sehr konkret [9]. In Bezug auf die Indikationsstellung sollten alle Beteiligten weiter interdisziplinär im Dialog bleiben und Änderungen der Studienlage berücksichtigen. So könnten UPS-Schienen individuell auch bei einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von über 30 effektiv sein.
Fragen zur praktischen Umsetzung
Konkret benannt sind in der Richtlinie auch technische Details zur oralmedizinischen Diagnostik und technischen Umsetzung der Behandlung mit UPS [9]. Der MKG-Chirurg Dr. Dr. Jörg Schlieper wies jedoch auf Unklarheiten in Detailfragen hin. So müssen die Schienen im ersten Schritt (Konstruktionsbiss) auf mindestens 50 Prozent der möglichen Unterkieferprotrusion eingestellt werden.
Der Ausgangspunkt, von dem aus die 50 Prozent gemessen werden sollen, sei aber unklar und die gewählte Position müsse schmerz- und spannungsfrei sein.
Aus Sicht des Zahntechnikermeisters Oliver Handwerk können die vereinheitlichte Abrechnung und die grundsätzlichen Anforderungen an die Schienentherapie die Behandlungsqualität verbessern. Es sei aber unklar, welche Schienentypen am besten geeignet sind, es bestehe entsprechender Forschungsbedarf. Tendenziell geht die Entwicklung laut Handwerk aktuell in Richtung gedruckte Nylon-Schienen. Wünschenswert seien auch eine Zertifizierung der Labore (Qualitätssicherung) und ein gewisser Freiraum bei der zahntechnischen Preisgestaltung.
„Werkzeugkasten“ wächst
Beatmungsmasken und Unterkiefer-Protrusions-Schienen sind in der OSA-Behandlung bei weitem nicht die einzigen Optionen. Je nach Verträglichkeit, Patientenadhärenz und Grunderkrankung (anatomisch, neurologisch, etc.) können zum Beispiel auch Medikamente (nicht Schlafmittel!) Hypoglossus-Stimulation oder andere chirurgische Verfahren wirksam sein [1, 4].
Zusätzliche Impulse könnten digitalen Entwicklungen bringen. So stehen bereits die ersten nach MDR zertifizierten Patienten-Apps zur Verfügung, mit denen zum Beispiel die Schlafbilanz aufgezeichnet werden kann (Sleepscore). Sogar eine Polysomnografie könnte in Zukunft über Apps auf hohem Niveau zuhause
durchführbar sein, neue Kameratechniken könnten aufwendige Verkabelung überflüssig machen. Projekte des G-BA und der EU (Sleep Revolution) für häusliche Somnografie sind bereits angelaufen. In diesem Sinne wird wohl in Zukunft ein Telemonitoring wie in der Kardiologie möglich sein und künstliche Intelligenz kann wertvolle Daten sammeln, die auch für die klinische Forschung relevant sind. Als Probleme bleiben noch kurze Entwicklungszyklen, ausstehende Zertifizierungen und fehlende Honorierung der zum Teil zeitaufwendigen Datenauswertung.
Wer wissen möchte, was aktuell in der Schlafmedizin diskutiert wird, kann sich das Programm (und gegen Gebühr auch Vorträge) der diesjährigen DGSM-Tagung ansehen. Schlaf- und Einschlafstörungen (Insomnie) haben häufig eine psychologische Komponente, so dass entsprechende Therapie-Angebote ausgebaut werden sollten (Online-Angebote verfügbar). Zur Somnologie zählt auch die Traumforschung. Ein Stichwort sind hier Klarträume (lucid dreams), in denen Träumende bis zu einem gewissen Grad Kontrolle über die im Traum auftretenden Akteure gewinnen können.
Fazit
Die DGZS-Tagung bot aufschlussreiche Blicke in ein hoch interessantes medizinisches Teilgebiet. Wie die wirtschaftliche Ausgestaltung der zahn- und oralmedizinischen Therapie aussehen und wie sich deren patientengerechte Implementierung gemeinsam mit Schlafmedizinern und Zahntechnikern entwickeln wird, bleibt abzuwarten.
Dr. Jan H. Koch, Freising
Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leserin oder des Lesers ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden (siehe auch Literaturliste).
Literatur
[1] Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“; AWMF-Register-Nr. 063/001; Version 2.0 (August 2017). 2017.
[2] Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2013;62:569-576.
[3] Lembo D, Caroccia F, Lopes C, Moscagiuri F, Sinjari B, D’Attilio M. Obstructive Sleep Apnea and Periodontal Disease: A Systematic Review. Medicina (Kaunas) 2021;57.
[4] Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“; AWMF-Register-Nr. 063/001; Version 2.0 (August 2017); Teil-Aktualisierung Juni 2020. In: Stuck BA, Arzt M, Fietze I, Galetke W, Hein H, Heiser C, et al. (eds), 2020.
[5] Gulotta G, Iannella G, Vicini C, Polimeni A, Greco A, de Vincentiis M, et al. Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children: State of the Art. Int J Environ Res Public Health 2019;16.
[6] Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS). Die Unterkieferprotrusionsschiene (UPS): Anwendung in der zahnärztlichen Schlafmedizin beim Erwachsenen; Angemeldetes Leitlinienvorhaben, Klassifikation S1; AWMF-Registernummer 083 - 045. 2021.
[7] DGFDT, DGZMK. Diagnostik und Behandlungvon Bruxismus. S3-Leitlinie (Langversion). AWMF-Registernummer: 083-027Stand: Mai 2019; Gültig bis: Mai2024. 2019.
[8] Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde K-uH-CeV. Diagnostik und Therapie des Schnarchens des Erwachsenen, S3-Leitlinie, Kurzfassung; AWMF-Registernummer 017 - 068, Stand: 31.01.2019 , gültig bis 30.01.2024 (see note below). 2019.
[9] Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA). Richtlinie. Behandlungsrichtlinie, Berlin, 4. Juni 2003/Köln, 24. September 2003 des Gemeinsamen Bundesauschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie), in der Fassung vom 4. Juni 2003/24. September 2003, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2003 (S. 24 966) in Kraft getreten am 1. Januar 2004, zuletzt geändert am 6. Mai 2021 veröffentlicht im Bundesanzeiger am 29. Juli 2021 (BAnz AT 29.07.2021 B1) in Kraft getreten am 30. Juli 2021. 2021.
