Die häufigsten Rückläufer bei der Prothetik Abrechnung betreffen die Festzuschussklasse 6. Deshalb möchten wir in unserer mehrteiligen Serie den Fokus auf die vermeintlich einfachen Wiederherstellungen von Zahnersatz richten. Im ersten Teil beschäftigen wir uns mit dem Thema Unterfütterungen.
Bei Teil- und Vollprothesen sind nach gewisser Tragezeit Unterfütterung notwendig, um die Funktionstüchtigkeit des Zahnersatzes wiederherzustellen. Unterschieden wird dabei zum einen nach der Art der Prothese, die unterfüttert wird (Teil- oder Vollprothese) und zum anderen nach dem angewandten Verfahren (direkt, indirekt, weichbleibend). Bei einer indirekten Unterfütterung erfolgt die Anpassung der Prothese nach Abformung und Modellherstellung im Dentallabor. Bei der direkten Unterfütterung erfolgt die Anpassung direkt im Mund des Patienten ohne vorhergehende Abformung.
Unterfütterungen in der GKV
Für die Wahl des korrekten Festzuschusses ist lediglich die Art der Prothese ausschlaggebend. So steht für die Unterfütterung von Teilprothesen der Festzuschuss 6.6 zur Verfügung, für die Unterfütterung von Vollprothesen oder schleimhautgetragenen Deckprothesen der Festzuschuss 6.7.
Den Festzuschüssen sind folgende Honorar- bzw. zahntechnische Leistungen als Regelversorgung zugeordnet:
| FZ | zahnärztliche Leistung | zahntechnische Leistung |
|---|---|---|
| 6.6 | 89 Beseitigung von Artikulationsstörungen 100c Teilunterfütterung 100d Vollständige Unterfütterung 100e Vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung OK 100f Vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung UK |
0010 Modell 0023 Verwendung von Kunststoff 0112 Fixator 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 8080 Teilunterfütterung 8090 Vollst. Unterfütterung 8100 Prothesenbasis erneuern 9330 Versandkosten Material |
| 6.7 | 89 Beseitigung von Artikulationsstörungen 100c Teilunterfütterung 100d Vollständige Unterfütterung 100e Vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung OK 100f Vollständige Unterfütterung mit funkt. Randgestaltung UK |
0010 Modell 0023 Verwendung von Kunststoff 0112 Fixator 3821 Weichkunststoff 3822 Sonderkunststoff 8080 Teilunterfütterung 8090 Vollst. Unterfütterung 8100 Prothesenbasis erneuern 9330 Versandkosten Material |
Bema-Nr. 100c
Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, Teilunterfütterung einer Prothese
- im direkten Verfahren
- im indirekten Verfahren
- abrechenbar je Kiefer
- Leistungen nach Nr. 98 a, b oder c daneben nicht abrechnungsfähig
Bema-Nr. 100d
Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren
- abrechenbar je Kiefer
- für Teil- oder Vollprothesen
- ohne funktionelle Randgestaltung
- Leistungen nach Nr. 98 a, b oder c daneben nicht abrechnungsfähig
Bema-Nr. 100e
Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im Oberkiefer
- abrechenbar je Kiefer
- für Vollprothesen
- bei Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
- mit funktioneller Randgestaltung
- Leistungen nach Nr. 98 a, b oder c daneben nicht abrechnungsfähig
Bema-Nr. 100f
Maßnahmen zum Wiederherstellen der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese, vollständige Unterfütterung einer Prothese im indirekten Verfahren einschließlich funktioneller Randgestaltung im Unterkiefer
- abrechenbar je Kiefer
- für Vollprothesen
- bei Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen
- mit funktioneller Randgestaltung
- Leistungen nach Nr. 98 a, b oder c daneben nicht abrechnungsfähig
Gleichartige Versorgung bei Unterfütterungen
Die bei den Festzuschüssen 6.6 und 6.7 gelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen für die Regelversorgung sind abschließend. Das bedeutet, wird eine Leistung erbracht, die beim entsprechenden Festzuschuss nicht hinterlegt ist, wird die Unterfütterung als gleichartige Versorgung eingestuft.
Wird bei einer Unterfütterung die vorhandene Prothese zum individuellen Löffel oder zum Funktionslöffel umgearbeitet, erfüllt diese entsprechend vorbereitete Prothese die Anforderungen eines individuellen Löffels bzw. eines Funktionslöffels. Eine Abrechnung nach Bema-Nr. 98a-c ist neben den Bema-Nr. 100 jedoch nicht möglich. Die Berechnung erfolgt deshalb nach GOZ-Nr. 5170 für den individuellen Löffel bzw. nach den GOZ-Nrn. 5180 (OK) und 5190 (UK) für den Funktionslöffel. Die Unterfütterung wird damit zur gleichartigen Versorgung.
Die vollständige Unterfütterung einer Teilprothese oder einer schleimhautgetragenen Deckprothese einschließlich funktioneller Randgestaltung ab 4 vorhandenen Zähnen führt ebenfalls zur Einstufung als gleichartige Versorgung und ist über GOZ zu berechnen.
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Abrechnungsbeispiele
1. Indirekte Teilunterfütterung Teleskopprothese
- Bema-Nr. 100c
- Materialkosten für Abformung
- BEL II Nrn. 2x 001 0 (Modell), 011 2 (Fixator), 808 0 (Teil-Unterfütterung)
- Festzuschuss 6.6
- Regelversorgung
2. Direkte Teilunterfütterung Modellgussprothese
- Bema-Nr. 100c
- Materialkosten
- BEL II Nrn. –
- Festzuschuss 6.6
- Regelversorgung
3. Vollständige indirekte Unterfütterung der Modellgussprothese
- Bema-Nr. 100d
- Materialkosten für Abformung
- BEL II Nrn. 2x 001 0 (Modell), 011 2 (Fixator), 809 0 (Vollständige Unterfütterung)
- Festzuschuss 6.6
- Regelversorgung
4. Vollständige Unterfütterung einer Totalprothese, mit funktioneller
Randgestaltung, im Unterkiefer
- Bema-Nr. 100f
- Materialkosten für Abformung
- BEL II Nrn. 2x 001 0 (Modell), 011 2 (Fixator), 809 0 (Vollständige Unterfütterung)
- Festzuschuss 6.7
- Regelversorgung
5. Vollständige Unterfütterung einer schleimhautgetragenen Deckprothese, mit funktioneller Randgestaltung, im Oberkiefer mit mehr als 3 Zähnen
- GOZ-Nr. 5290
- Materialkosten für Abformung
- BEL II Nrn. 2 x 001 0 (Modell), 011 2 (Fixator), ggf. 002 3 (Verwendung von Kunststoff, je Primärteil)
- Auslagen nach § 9 GOZ für Unterfütterung (Berechnung nach BEB)
- Festzuschuss 6.7
- Gleichartige Versorgung
6. Vollständige Unterfütterung einer schleimhautgetragenen Deckprothese, mit funktioneller Randgestaltung, im Unterkiefer mit mehr als 3 Zähnen, Prothese zum Funktionslöffel umgearbeitet
- GOZ-Nrn. 5190 (Funktionsabdruck UK), 5300
- Materialkosten für Abformung
- BEL II Nrn. 2 x 001 0 (Modell), 011 2 (Fixator), ggf. 002 3 (Verwendung von Kunststoff, je Primärteil)
- Auslagen nach § 9 GOZ für Umarbeitung der Prothese zum Funktionslöffel und Unterfütterung (Berechnung nach BEB)
- Festzuschuss 6.7
- Gleichartige Versorgung
7. Vollständige Unterfütterung einer OK Totalprothese im direkten Verfahren
- GOZ-Nr. 5280
- Materialkosten für Unterfütterungsmaterial
- Auslagen nach § 9 GOZ
- kein Festzuschuss ⇒ Vollständige direkte Unterfütterungen sind zahn-medizinisch nicht indiziert und deshalb nicht festzuschussfähig
- Privatvereinbarung § 8 Abs. 7 BMV-Z
Unsere Empfehlung
Bei Unterfütterungen sollte in der Kartei des Patienten und bei Auftragserteilung an das Dentallabor die Art der Prothese und die beauftragte Leistung genau dokumentiert werden, damit eine korrekte Zuordnung der Festzuschüsse und Honorarpositionen möglich ist. Zusätzliche Maßnahmen bei der Abformung, wie die Umarbeitung der vorhandenen Prothese zum individuellen Löffel oder zum Funktionslöffel sollten konsequent dokumentiert werden um Honorarverluste zu vermeiden. Entsprechende Hinweise zur gleichartigen Versorgung im Bemerkungsfeld des HKPs helfen Rückfragen seitens der KZV zu vermeiden.
