Deutschland ist in Bezug auf Zahngesundheit Entwicklungsland
Wie vergleicht sich Deutschland in Bezug auf Zahngesundheit mit einem „Entwicklungsland“? Laut aktueller Mundgesundheits-Studie (DMS-V) haben Erwachsene hierzulande gut elf kariöse, gefüllte oder fehlende Zähne (DMF-T, Zahlen von 2014) [1]. Nur 2,5 Prozent der 35- bis 44-Jährigen sind kariesfrei, bei Vorschulkindern nur gut 50 Prozent. Dagegen haben Jugendliche und Erwachsene bis 60 Jahre im westafrikanischen Ghana im Durchschnitt einen DMF-T von knapp 2, über 50 Prozent sind kariesfrei (2010) [2].
Wie sich der Autor auf einer Reise selbst überzeugen konnte, ernähren sich die meisten Ghanaer relativ zuckerarm und gemüsereich. Zahnbürsten und fluoridhaltige Zahncreme sind in weiten Teilen der Bevölkerung nicht gebräuchlich, stattdessen werden für erreichbare Zahnflächen häufig spezielle Hölzer verwendet. Ghana gehört zu den wohlhabenderen Ländern Afrikas, oralmedizinische Behandlung können sich aber viele Menschen nicht leisten.
Für schnelle Leser
Weltweit führen orale Erkrankungen bei älteren Menschen zu geschätzten 8 Millionen Lebensjahren mit erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen.
- Wichtigste Ursachen sind Karies, Parodontitis und Mundkrebs.
- In Deutschland ist die Kariesprävalenz bei Kleinkindern und in Risikogruppen hoch, noch immer tritt bei fast jedem Erwachsenen Karies auf.
- WHO, FDI und für Deutschland BZÄK/KZBV fordern bevölkerungswirksame Maßnahmen wie Zuckersteuer, Werbeverbote und andere Maßnahmen.
- Ein Grundsatzartikel fordert eine neue „Institution für Mundgesundheit“.
- Diese sollte in allen relevanten Politikbereichen „verhältnisbezogene“ Maßnahmen anregen, auswerten und erforschen.
Versorgungssystem nicht entscheidend
Als Ursachen für den – trotz hohen Zuckerkonsums – insgesamt deutlichen Kariesrückgang in Deutschland werden ein gestiegenes Gesundheitsbewusstsein, regelmäßiges Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahncreme und praxisbasierte Prophylaxemaßnahmen diskutiert. Das Beispiel Ghana spricht aber dafür, dass eine niedrige Kariesprävalenz nicht von Prophylaxe oder einem aufwendigen zahnmedizinischen Versorgungssystem abhängt. Ausreichend und wirksam scheint eine deutlich geringere Exposition gegenüber dem Kausalfaktor Zucker, der Getränken und Speisen industriell zugesetzt wird.
Die deutsche Mundgesundheit ließe sich demnach gegenüber dem aktuellen Stand mit vergleichsweise geringem Aufwand erheblich verbessern. In einem Übersichtsartikel beschreibt Dr. med. dent. Harald Strippel, MSc in Dental Public Health, wie verhältnisbezogene (nicht verhaltensbezogene) Maßnahmen konkret aussehen und über eine neu zu gründende „Institution für Mundgesundheit“ umgesetzt werden könnten [3]. Ziel sei unter anderem eine „Einflussnahme auf die Gestaltung politischer, wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Bedingungen“.
Zuckersteuer und Programme für benachteiligte Gruppen
Ein effektiver Hebel für Karies und andere Mundgesundheitsprobleme wären laut Strippel bevölkerungsbezogene Maßnahmen wie Steuern auf süße Erfrischungsgetränke (England, Mexiko). In Neuseeland verbannten in den vergangenen Jahren alle Krankenhäuser und viele Schulen zuckerhaltige Getränke [3]. Vermutlich hätte auch ein bisher durch Lobbyarbeit verhindertes Werbeverbot für zuckerhaltige Produkte für Kinder gute Erfolgsaussichten. Da sich Menschen an ihrem soziokulturellen Umfeld orientieren, sollten sich Maßnahmen primär an die gesamte Bevölkerung und nicht nur an Risikogruppen richten [3, 4].
Nach Strippels Empfehlungen sollte die zu gründende Institution staatlich initiiert und auf Bundes- und Landesebene organisiert sein [3]. Vor Ort sollte geschultes Personal Maßnahmen und Programme für bisher zu wenig erreichte Gruppen durchführen, zum Beispiel Häftlinge, Obdachlose und Flüchtlinge, aber auch Pflegebedürftige und Kleinkinder [3, 5]. Als wichtiges gesundheitswissenschaftliches Aufgabenfeld wird auch die systematische Auswertung aller Maßnahmen genannt [3].
Dass eine Förderung der Mundgesundheit dringend erforderlich ist, zeigen Analysen des zahnärztlichen Weltverbands FDI und der WHO. So führen orale Erkrankungen weltweit zu einer großen Anzahl von Lebensjahren mit erheblichen gesundheitlichen und ökonomischen Einschränkungen [6]. Wegen der großen Krankheitslast hat die WHO orale Erkrankungen – vor allem Karies, Parodontitis und Karzinome der Mundhöhle und des Rachens – in die Liste prioritärer Public-Health-Probleme aufgenommen [7, 8]. Betroffen sind vor allem Menschen mit geringem Einkommen [9, 10]. Ein weiterer Grund sind gemeinsame Risiko- oder ätiologische Faktoren oraler Erkrankungen mit zum Beispiel Diabetes und Herz-Kreislauferkrankungen.
So sehe ich es
Institution sollte unabhängig sein
Für größtmögliche Effektivität könnte die vorgeschlagene Institution für Mundgesundheit im Sozialgesetzbuch V verankert werden, wie bereits die Gruppen- und Individualprophylaxe. Der Gemeinsame Bundesausschuss würde dafür gesetzlich mit der Gründung einer Stiftung öffentlichen Rechts beauftragt. Auf diese Weise wurde 2004 das Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQWiG) etabliert (Paragraf 139a SGB V). Das IQWiG agiert unabhängig, im Stiftungsrat sind gleichgewichtig die Leistungserbringer (unter anderem die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) und die Krankenkassenseite vertreten. Finanziert wird es über Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die indirekte Finanzierung einer unabhängigen Institution für Mundgesundheit über Krankenversicherungsbeiträge würde zum Koalitionsvertrag der Bundesregierung passen: „Wir unterstützen die Krankenkassen und andere Akteure dabei, sich gemeinsam aktiv für die Gesunderhaltung aller einzusetzen. Wir schaffen einen Nationalen Präventionsplan sowie konkrete Maßnahmenpakete, zum Beispiel zu Alterszahngesundheit, Diabetes, (…) und Vorbeugung von klima- und umweltbedingten Gesundheitsschäden.“ (Seite 84) [11].
Böcke als Gärtner?
Mit ihrer „Vision 2030“ bot die FDI im vergangenen Jahr fundierte Vorschläge für die WHO-Empfehlungen [12]. Sie fordert dazu auf, sich bei der Politik für bevölkerungsweit wirksame Maßnahmen einzusetzen. Dazu zählt die FDI auch eine effektive Besteuerung von gesüßten Getränken und anderen Zucker-Produkten. Ein Aktionsplan soll erstellt werden, um den kommerziell geförderten Zuckerkonsum einzuschränken. Dieser gilt auch als wichtiger Auslöser für weitere gravierende Gesundheitsprobleme, zum Beispiel Übergewicht.
Um die Programme zu realisieren und die Mundgesundheit zu verbessern, müssen laut FDI strukturelle Hindernisse für Public-Health-Ansätze überwunden werden. Dazu zählt nach einer in der Zeitschrift Lancet publizierten Analyse auch die Lobby-Arbeit der Industrie [13]. So lässt sich die FDI von Unternehmen wie Unilever und Mars Wrigley’s sponsern, die neben Zahncremes und zuckerfreien Kaugummis auch in großem Umfang Süßigkeiten verkaufen.
Durch die finanzielle Abhängigkeit von diesen Unternehmen könnte ein entsprechender programmatischer Fokus, zum Beispiel auf Werbeverbote, erschwert werden. Diese werden zwar im Dokument „Sugar Toolkit“ im Rahmen der FDI Vision 2020 von 2016 zumindest erwähnt (Sponsoren unter anderem GC, Henry Schein und Unilever), aber nicht in der „Vision 2030“ (Sponsoren siehe oben) [12, 14].
Fazit und Ausblick
BZÄK, KZBV und wissenschaftliche Gesellschaften haben seit den 1990er Jahren ihre präventiven Bemühungen verstärkt. Zu hoffen ist, dass sie institutionell verankerten Programmen, die nicht in der Zahnarztpraxis oder der Gruppenprophylaxe ansetzen, offen gegenüberstehen. Das eingangs erwähnte Beispiel Ghana, bereits realisierte kariespräventive Programme und Erfahrungen aus anderen Bereichen zeigen es: Von Public-Health-Profis entwickelte und koordinierte Maßnahmen haben das Potenzial, unsere orale und allgemeine Gesundheit auf ein neues Niveau zu heben.
Jan H. Koch
Literatur
[1] Jordan, A., et al. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. 2016.
[2] Abu-Sakyi, J., et al. Ghana Dental Journal 2011. 8 (June): .
[3] Strippel, H. Bundesgesundheitsblatt 2021. 64 (7): 879-887.
[4] Klemperer, D. Hogrefe, 4. Auflage, 2020.
[5] Strippel, H. Hogrefe. 5th, completely revised 2018. .
[6] Longevity, T. L. H. The Lancet Healthy Longevity 2021. 2 (8): e444.
[7] Benzian, H., et al. The Lancet 2021. 398 (10296): 192-194.
[8] Peres, M. A., et al. Lancet 2019. 394 (10194): 249-260.
[9] Blas, E., Kurup A.S. In: World Health Organization (ed). 2010:3-10.
[10] World Health Organization; Equity, social determinants and public health programmes. 2010.
[11] Bundesregierung. Koalitionsvertrag, 2021.
[12] FDI World Dental Federation.
[13] Kearns, C. E., et al. The Lancet 2019. 394 (10194): 194-196.
[14] FDI World Dental Federation. Sugars and Dental Caries. 2016.
