Die Socket-Shield-Technik am Eckzahn

Wenn ein Frontzahn nicht mehr erhalten werden kann, ist der Wunsch des Patienten in der Regel eine möglichst schnelle, schonende, funktionelle und gleichzeitig ästhetische Rehabilitation. Eine besondere Herausforderung stellt dabei der Volumen- und Weichgewebserhalt nach der erfolgten Extraktion dar. Im Sinne eines volumenstabilen Langzeitresultats wünschen wir uns, die natürliche Ästhetik mit harmonischem Gingivaübergang und Papillen möglichst zu erhalten oder zu rekonstruieren.

Bei einer Extraktion jedoch wird mit dem Desmodont der Faserapparat zerstört, der den Bündelknochen ernährt. Das Resultat ist die Resorption dieser bukkalen/labialen Knochenlamelle, wenn sie nicht mit der Extraktion bereits abgebrochen wurde. Die vertikalen und approximalen Rezessionen führen zu einem Volumenverlust, der sich auf das Weichgewebe auswirkt. Die Folge sind eine Textur- und Farbveränderung des Weichgewebes und ein Durchschimmern von Implantat und Abutment. Ein Knochen- und Weichgewebsaufbau kann dem zwar entgegenwirken, stellt jedoch einen aufwendigen und kostenintensiven operativen Eingriff dar.

Auf der Suche nach einer Alternative dazu wurde mit der so genannten Socket-Shield-Technik 2010 erstmals ein chirurgisches Verfahren beschrieben [1], bei dem die Wurzel eines zu extrahierenden Zahns nicht komplett entfernt wird. Vielmehr verbleibt ein Teil des labialen Wurzelanteils im Kieferknochen, dahinter wird das Implantat leicht palatinal gesetzt und provisorisch versorgt. Die Technik wurde seither weiterentwickelt [2], ihre Ergebnisse sind vielversprechend. Präklinische Studien, Fallstudien und retrospektive Kohortenstudien stützen den Erfolg des Verfahrens [3]. Allerdings gibt es nach wie vor keine randomisierte kontrollierte Studie zum Thema und zu wenige Langzeitergebnisse.

Fallbeschreibung

Eine 57-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt mit der Bitte um Extraktion eines tief kariösen Eckzahns und implantatprothetischer Versorgung in unsere oralchirurgische Praxis überwiesen. (Abb. 1) Der Zahn in Position 13 war zwar beschwerdefrei, auf Basis der Anamnese sowie klinischer und radiologischer Diagnostik zeigte sich jedoch eine tiefe palatinale Wurzelkaries mit Pulpanekrose an Position 13. (Abb. 2) Der Eckzahn wurde als sicher nicht erhaltungswürdig eingestuft. Als Nebenbefund zeigte sich auf den DVT- und OPG-Aufnahmen, die im Zuge der Implantatplanung angefertigt wurden, der Zustand nach einer Kinnplastik, die zur ästhetischen Optimierung des Gesichtsprofils durchgeführt worden war.

Behandlungsplanung

Die Behandlungsoptionen wurden der Patientin dargelegt und erläutert. Die Nichtraucherin mit allgemein unauffälligem Gesundheitszustand lehnte eine Brückenversorgung ab, um die gesunden Frontzähne nicht zu schädigen. Ihr Wunsch war ein Implantat in regio 13 mit einer möglichst unmittelbaren prothetischen Versorgung. Eine Extraktion mit möglicher zusätzlicher Weichgewebe- und Knochenaugmentation und Einheilzeiten von bis zu neun Monaten vor der eigentlichen Implantation waren der Patientin zu aufwendig. Da die Voraussetzungen für eine Sofortimplantation gegeben waren, entschieden wir uns – in Absprache und nach eingehender Aufklärung der Patientin – für die Socket-Shield-Technik. Auch wenn die Behandlungsmethode aufgrund fehlender klinischer Langzeitdaten noch nicht fest etabliert ist, hat sie doch den Vorteil, dass man im Falle eines Misserfolgs (beispielsweise beim Bruch des Shields) immer noch auf das klassische Behandlungsprotokoll zurückgreifen kann.

Socket-Shield-Technik

Die Operation wurde nach Antibiotikaprophylaxe in Lokalanästhesie durchgeführt. Zunächst wurde die Zahnkrone mittels eines Diamanten auf Gingivaniveau abgetrennt und konserviert, um sie für die provisorische Versorgung zu verwenden. (Abb. 3) Dieser Schritt bot sich im vorliegenden Fall an, da die Zahnkrone bukkal von der kariös bedingten Zerstörung nicht betroffen war. Anschließend wurden alle Wurzelteile bis auf das dünne bukkale Socket Shield vorsichtig entfernt. Der verbleibende Wurzelschild wurde auf eine Breite von ca. 5 mm und eine Dicke von 1 mm – zum Rand auslaufend – präpariert. Danach wurde die Alveole kürettiert und gereinigt. (Abb. 4-6)
Wir wählten ein Implantat mit konischer Innenverbindung (Conelog Screw-Line, 3,8 x 13 mm). Das integrierte Platform Switching lässt mehr Raum für das Weichgewebe und verspricht den Langzeiterhalt des periimplantären krestalen Knochens. Die Implantatplanung wurde auf Grundlage des DVTs mit der Sicat-Implant-Software (Sicat GmbH & Co. KG, Bonn) vorgenommen. (Abb. 7) Wir setzten das Implantat subkrestal in eine dezentral-palatinale Position. (Abb. 8, 9, 10) Der entstehende Spalt zwischen Implantat und Wurzelschild kann, muss aber nicht aufgefüllt werden. In unserem Fall haben wir kein Augmentationsmaterial verwendet. Bei der Socket-Shield-Technik muss weder geschnitten noch genäht werden und das Implantat heilt „offen“ ein, während es sofort mit einem Provisorium versorgt werden kann. (Abb. 11, 12, 13)

Provisorium aus der natürlichen Zahnkrone

Die Versorgung unserer Patientin war insofern eine Besonderheit, da wir ihre abgetrennte natürliche Zahnkrone als Provisorium verwendeten. (Abb. 14, 15) Dieses außergewöhnliche Verfahren ist nur in seltenen Fällen möglich und sollte auch nur für ein kurzzeitiges Provisorium angewendet werden. Wenn es der Fall erlaubt, ist die Verwendung der natürlichen Zahnkrone als Provisorium eine kostengünstige Lösung, da die Fertigungszeit und die Laborkosten für Design und Herstellung einer künstlichen Krone wegfallen. Die Zahnkrone wurde von allen kariösen Stellen befreit, gereinigt und intraoral mit dem Abutment verschraubt. (Abb. 16) Mittels Komposit wurde das Provisorium an die neue Situation angepasst, poliert und eingesetzt. Um die Eckzahnführung zu verhindern, wurde die Krone leicht bukkal gekippt fixiert. Vorteilhaft war das natürliche Emergenzprofil, das wir durch die Wiedereingliederung der patienteneigenen Zahnkrone erhalten konnten.

Ergebnis

Direkt nach dem Eingriff zeigten sich ein natürlich wirkender Gingivasaum, unberührte Papillen und eine ästhetisch ansprechende Gesamtsituation. Mit dem Ergebnis war die Patientin sehr zufrieden. Nach einem Behandlungstermin von lediglich zwei Stunden konnte die Patientin mit einem ansprechenden Provisorium und ohne Schnitt oder Naht glücklich nach Hause gehen. (Abb. 18) Auch drei Tage post OP zeigte sich eine reizlose und schwellungsfreie stabile Gingiva. (Abb. 19) Die OPG-Aufnahme (Abb. 17) bestätigt einen guten Sitz des Implantats und einen kleinen, klinisch unauffälligen Knocheneinbruch mesial, der seit der Operation unverändert geblieben ist. Der Zahnfilm (Abb. 21) zeigt die Situation mit guter Osseointegration des Implantats sechs Monate post-op und nach der finalen Versorgung (Abb. 20).

Fazit

Die Socket-Shield-Technik erfordert einiges an chirurgischem Fein- und Fingerspitzengefühl, bietet jedoch den Verzicht auf die Extraktion mit den möglichen Folgen von Knochen- und Weichgewebsaugmentation. Die periimplantären Strukturen vollständig zu erhalten, zeichnet dieses Verfahren aus. Neben klinischen, zeitlichen und finanziellen Aspekten liegt ein weiterer Vorteil dieser Behandlungsmethode darin, dass sie weniger invasiv ist als das klassische Verfahren, auf das man jedoch im Falle eines Misserfolgs der Socket-Shield-Technik jederzeit zurückgreifen kann. Um die Vorteile dieser Technik für den Patienten noch besser ausschöpfen zu können, würden wir den Spalt zwischen Implantat und Wurzelschild künftig mit Knochenersatzmaterial füllen.

Literatur

[1] Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The
socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010;37:855–862.
[2] Staehler P, Abraha SM, Bastos J, Zuhr O, Hürzeler M. The socket-shield technique: a step-by-step protocol
after 12 years of experience. Int J Esthet Dent. 2020;15(3):288-305. PMID: 32760924.
[2] Gluckman H, Du Toit J, Salama M, Nagy K, Dard M. A decade of the socket-shield technique: a step-by-step
partial extraction therapy protocol. Int J Esthet Dent. 2020;15(2):212-225. PMID: 32467949.
[3] Gharpure AS, Bhatavadekar NB. Current Evidence on the Socket-Shield Technique: A Systematic Review. J Oral
Implantol. 2017 Oct;43(5):395-403. doi: 10.1563/aaid-joi-D-17-00118. Epub 2017 Jun 12. PMID: 28604262.