Sofort-Abutments nach dem Münchner Implantat-Konzept (MIC): Nach Freilegung von zwei Implantaten an den Positionen 15 und 16 werden definitive CAD/CAM-Zirkoniumdioxid-Abutments verschraubt.
Sind Mundhygiene und individuelle Risikofaktoren entscheidend? Oder eher Implantat, Abutment und Prothetik? Für stabile periimplantäre Gewebe dürften alle Faktoren relevant sein – neben einer geeigneten Behandlungsmethode. Wie das chirurgische Protokoll hilft, Entzündungen vorzubeugen, diskutiert die folgende Kurzübersicht.
Knochenverlust nach Implantationen muss nicht pathologisch sein. Periimplantitis ist schon dem Namen nach ein entzündliches Geschehen und setzt fortschreitenden Gewebeverlust voraus [1]. Dieser erfolgt wie Parodontitis als Reaktion auf einen virulenten Biofilm, daneben wird eine immunologische Reaktion im Rahmen der Osseointegration diskutiert [2]. Bei den meisten Patienten trägt aber eine sinnvolle chirurgische Methodik dazu bei, Gewebeverluste zu vermeiden.
Nach klinischer Erfahrung wird dieses Ziel erreicht, wenn Knochen- und Weichgewebe um die Implantatversorgung folgende Merkmale aufweisen:
- naturähnliche Morphologie
- ausreichende Dimensionen
- gute Durchblutung
Gute Planung stellt sicher, dass die chirurgisch und prothetisch sinnvollen Implantatpositionen realisiert werden. Vor allem für weniger erfahrene Zahnärzte ist eine korrekte Implantatachse schwierig zu erreichen. Daher sollte das Implantatlager mit einer Bohrschablone aufbereitet werden. Für beste Präzision sorgt, wenn nach dem ALARA-Prinzip angezeigt, eine dreidimensionale Planung mit geführter Präparation [3]. Um das Trauma beim Implantieren gering zu halten, sollte stets niedertourig und mit guter Kühlung aufbereitet werden [4].
Transgingival und lappenlos?
In Bezug auf Knochenabbau spielt es offenbar keine Rolle, ob ein Implantat geschlossen oder transgingival einheilt [5]. Das gleiche gilt nach zwei systematischen Reviews für lappenlose Chirurgie im Vergleich zu Aufklappung [6, 7]. Vorteil lappenloser Implantationen ist eine geringere Patientenbelastung [8], Nachteil die erhöhte Strahlenbelastung für meist notwendige 3-D-Diagnostik.
Ganz wichtig ist ein ausreichend breites Band am Alveolarknochen befestigten Weichgewebe (mindestens 2 Millimeter) [9, 10]. Bewegliches Weichgewebe um Implantate und Suprakonstruktionen kann zu Rezessionen führen und die Hygiene erschweren. Apikale Verschiebelappen werden direkt nach Implantation, bei der Freilegung oder auch nach der prothetischen Versorgung präpariert. Dabei sollten auch weiter krestal inserierende Bänder und Muskelfasern durchtrennt werden [11].
Alles sofort?
Dünne bukkale Knochenlamellen gehen nach Extraktionen weitgehend verloren – unabhängig vom Implantationszeitpunkt [12]. Dies kann bei Sofortimplantation und dünnem Gewebetyp zu Rezessionen führen – und damit die Ästhetik beeinträchtigen. Durch Augmentation des Spaltraums zwischen Implantat und Knochenlamelle lässt sich der erwartbare Knochenverlust ausgleichen [13]. Zusätzlich kann bei allen Implantationszeitpunkten Bindegewebe zur Weichgewebsverdickung transplantiert werden.
Ein Langzeiterfolg ist nicht bewiesen [14]. Zunehmend werden Methoden angewendet, bei denen das Abutment nach dem Verschrauben (sofort oder nach Freilegung) nicht mehr gewechselt wird: „one abutment, one time“ [15]. Seit einigen Jahren geschieht dies auch in Kombination mit 3-D-Diagnostik und CAD/CAM [16, 17]. Diese chirurgisch-prothetischen Protokolle tragen nach einer aktuellen Literaturanalyse dazu bei, dass der periimplantäre Knochen besser erhalten bleibt – zumindest kurz- bis mittelfristig [18]. Wichtiger könnte aber im Sinne einer Periimplantitis-Prävention sein, dass die Weichgewebe frühzeitig stabilisiert werden. Dies könnte durch bindegewebige Anheftung an geeignete Abutments oder Abutmentkronen geschehen.
Fazit
Die Literatur zur Frage, ob und welche chirurgischen Techniken zur Periimplantitis-Prävention beitragen, ist sehr begrenzt [19]. Studien zur Knochen- und Weichgewebsstabilität können hier aber – im Analogschluss – zumindest Anhaltspunkte geben. Prospektive Langzeitstudien, die die Auswirkung einzelner Faktoren auf periimplantäre Entzündungen untersuchen, sind schon aus ethischen Gründen schwierig durchzuführen.
Hinweis
Beiträge in der Rubrik ZahnMedizin kompakt können in keinem Fall die klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Sie sind keine Behandlungsempfehlung, sondern sollen – auf der Basis aktueller Literatur – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
[1] Schaller D et al. Parodontologie 2017. 28 (2): 173-177.
[2] Schliephake H. Implantologie 2017. 25 (4): 379-382.
[3] BDIZ EDI; BDIZ EDI konkret 2017 (2): 13-23.
[4] Koch J H. dzw OI 2017 (2): 24-27.
[5] Paul S et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2017. 32 (5): 1039-1050.
[6] Lin G H et al. J Periodontol 2014. 85 (5): e91-103.
[7] Vohra F et al. J Periodontol 2015. 86 (2): 185-191.
[8] Wang F et al. Clin Oral Implants Res 2017. 28 (6): 757-764.
[9] Lin G H et al. J Periodontol 2013. 84 (12): 1755-1767.
[10] Wimmer G. BDIZ EDI konkret 2017 (4): 66-71.
[11] Bassetti M et al.; Quintessence Int 2015. 46 (6): 499-510.
[12] Chappuis V et al. Periodontol 2000 2017. 73 (1): 73-83.
[13] Buser D et al. Periodontol 2000 2017. 73 (1): 84-102.
[14] Lee C T et al. J Periodontol 2016. 87 (2): 156-167.
[15] Degidi M et al. Clin Oral Implants Res 2011. 22 (11): 1303-1307.
[16] Erhan Comlekoglu M et al. Clin Oral Investig 2018. 22 (1): 475-486.
[17] Beuer F et al. J Prosthodont 2015.
[18] Koutouzis T et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2017. 32 (3): 575-581.
[19] Renvert S et al. Journal of Clinical Periodontology 2015. 42 S172-S186.
