Pfeilervermehrung: Es lohnt sich!

Oralmedizin kompakt – Update: Strategische Planung mit zusätzlichen Pfeilern sorgt im stark reduzierten Restgebiss für mehr prothetischen Komfort

Die (Neu-)Versorgung eines stark reduzierten Restgebisses ist eine Situation, vor der Kolleginnen und Kollegen im Praxisalltag häufig stehen. Die Standardtherapie ist ein an den Restzähnen verankerter herausnehmbarer Zahnersatz, beispielsweise eine Teleskop- oder Modellgussprothese. Eine Pfeilervermehrung über die Insertion von Implantaten bringt viele Vorteile. So lässt sich entweder damit eine festsitzende Versorgung realisieren oder der Tragekomfort von herausnehmbarem Zahnersatz kann aufgrund einer verbesserten Statik oder einer gaumenfreien Gestaltung im Oberkiefer erheblich verbessert werden. Diese Vorzüge erhöhen nicht zuletzt die Lebensqualität der Patienten [1].

Laut Definition liegt ein stark reduziertes Restgebiss vor, wenn je Kiefer weniger als vier Zähne vorhanden sind [2]. Für die Therapieplanung ist nicht nur die Anzahl der Restzähne wichtig, sondern auch deren Position und prothetische Wertigkeit.

Voraussetzungen für eine strategische Pfeilervermehrung

Eine Pfeilervermehrung durch Implantatinsertion geht mit einem oralchirurgischen Eingriff mit entsprechenden Operationsrisiken nebst erhöhtem Kosten-, Zeit- und Behandlungsaufwand einher. Bei der Therapieplanung von Implantaten als zusätzliche Pfeiler sollten neben Anzahl und Position der Restzähne auch Faktoren auf Patientenebene wie Knochenangebot, Vorliegen einer Parodontitis und Allgemeinerkrankungen (Diabetes), aber auch die Adhärenz des Patienten (Rauchen, Mundhygiene?) Beachtung finden.

Therapieziele der strategischen Pfeilervermehrung

1. Realisierung von festsitzendem Zahnersatz
2. bessere biomechanische Abstützung von herausnehmbarem Zahnersatz, erhöhte Belastbarkeit und Tragekomfort
3. Wiederherstellung einer suffizienten Funktion und Tragekomfort bei nicht mehr lagestabilen Prothesen nach Verlust von Pfeilern

Pfeilervermehrung für festsitzende Versorgungen

Bei der festsitzenden Versorgung eines stark reduzierten Restgebisses muss die Entscheidung getroffen werden, ob die natürlichen Pfeiler in eine zahn- und implantatgetragene Verbundbrücke mit einbezogen oder rein implantatgetragene Kronen und Brücken um die Restzähne herum geplant werden sollen.

Eine Entscheidungshilfe ist der Zustand der Restzähne:

• Ist die Zahnhartsubstanz gesund, unbehandelt, mit kleineren Füllungen versehen?
• Sind sie mit suffizienten Kronen oder Brücken versorgt? 
• Wie ist der parodontale Zustand? 
• Sind sie suffizient endodontisch versorgt? 

Die Anzahl der zu inserierenden Implantate für eine festsitzende Restauration im stark reduzierten Lückengebiss ist ebenfalls von der Position und Wertigkeit der vorhandenen natürlichen Pfeiler abhängig. Um prognostisch sichere Zähne kann festsitzender, implantatgetragener Zahnersatz herum geplant werden oder sie können in die festsitzende Verbundversorgung mit einbezogen werden, idealerweise dann, wenn sie überkronungsbedürftig sind. Grundsätzliche gilt, dass festsitzende Restaurationen immer in möglichst kleinen Einheiten geplant und zweifelhafte Zähne nicht in größere festsitzende Restaurationen (mehr als dreigliedrige Brücken) einbezogen werden sollten [3].
 

Studienlage Verbundbrücken

Kombinierte Konstruktionen aus Zähnen und Implantaten werden bis heute kontrovers diskutiert. Eine evidenzbasierte Empfehlung steht bisher aus. Ältere Studien haben nach zehn Jahren eine höhere Überlebensrate für rein implantatgetragenen Zahnersatz (86,7 Prozent) gegenüber Verbundbrücken (77,8 Prozent) gezeigt [4, 5].

Im Verlauf der vergangenen zehn Jahre berichteten Meta-Analysen verschiedene Überlebenszeiten für Verbundbrücken. Lang et al. berechneten eine Überlebensrate von 94,1 Prozent nach fünf Jahren und 77,8 Prozent nach zehn Jahren [6]. Eine Meta-Analyse bezogen auf einen Nachbeobachtungszeitraum von 18 bis 120 Monaten aus 2017 gab eine Überlebensrate von Verbundkonstruktionen von 85 bis 100 Prozent an [7].

Verbundbrücken: Möglichst kleine Einheiten

Aus anatomischen oder patientenspezifischen Gründen können Verbundkonstruktionen in Frage kommen. Laut der S3-Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“ [8] sind solche insbesondere dann indiziert, wenn die natürlichen Pfeilerzähne überkronungsbedürftig sind.

Hinsichtlich einer gut vorhersagbaren Prognose sollten Verbundbrücken als dreigliedrige Brückenkonstruktionen unter Einbeziehung von je einem Zahn und einem Implantat gestaltet werden oder unter Einbeziehung von einem Zahn oder zwei Zähnen und einem Implantat als 4-gliedrige Restaurationen. Für mehr als 4-gliedrige Verbundbrückenkonstruktionen liegen keine ausreichenden Daten vor.

Metallgerüste sind sicher, Zirkonoxid vielversprechend

Verbundbrücken sollen rigide, das heißt in nicht beweglicher Zahn-Implantat-Verbindung gestaltet sein. Die rigide konstruierte Verbundbrücke kann in Form eines durchgängigen, definitiv zementierten Brückengerüstes oder durch die Einbeziehung eines zu verschraubenden Geschiebes gestaltet werden. Für Verbundbrücken sollten metallbasierte Gerüste gewählt werden. Definitiv befestigte, 3-gliedrige Verbundbrücken aus keramisch verblendeten Einstück-Zirkonoxidgerüsten im Seitenzahnbereich zeigen vielversprechende Drei-Jahres-Ergebnisse bezogen auf Überlebensraten und Komplikationen.

Zu anderen keramischen Systemen, zum Beispiel monolithischen Systemen, liegen keine ausreichenden Daten vor [8].

Pfeilervermehrung in Kombination mit herausnehmbarem Zahnersatz

Eine strategische Pfeilervermehrung soll zu einer biomechanisch stabilen Abstützung von herausnehmbarem Zahnersatz führen. Das bedeutet, dass die Implantate nach Möglichkeit so gesetzt werden, dass ein möglichst großes, gleichmäßiges Unterstützungs- oder Abstützungspolygon in der Aufsicht auf den Kiefer entsteht. Dazu ist eine Gesamtpfeilerzahl von mindestens vier in Ober- und Unterkiefer notwendig [9].

Systematisch betrachtet lässt sich nach Wolfart [10] ein Quadrant in zwei Sektoren einteilen (1. Sektor: 2. Molar bis 1. Prämolar; 2. Sektor: Eckzahn bis zentraler Schneidezahn; vier Sektoren je Kiefer). Ein sicherer Zahn oder Pfeiler (auch Implantat) pro Sektor ermöglich eine Abstützung auf einem möglichst großen Polygon.

Herausnehmbarer ZE idealerweise auf mindestens vier Pfeilern

Die Erfolgsrate bei herausnehmbarem ZE erhöht sich, wenn er auf mindestens vier, besser mehr Pfeilern ruht [11]. Laut einer Untersuchung lag die Fünf-Jahres-Überlebensrate einer teleskopverankerten Prothese mit nur einem Pfeilerzahn bei 70,9 Prozent, mit zwei Pfeilerzähnen bei 90,4, mit drei Pfeilerzähnen bei 95 und mit vier Pfeilerzähnen bei 97,9 Prozent [11]. Mit wenigen zusätzlichen Implantaten in strategisch wichtigen Regionen lässt sich im stark reduzierten Restgebiss eine polygonale Abstützung von kombiniert zahn-/implantatgetragenen Prothesen erreichen. Das verringert die Frakturgefahr und verbessert die Langzeitprognose der natürlichen Restzähne [12]. Zweifelhafte, aber parodontal sanierte Zähne sollten in den herausnehmbaren Ersatz integriert werden [3].

Teleskop-Prothesen auf Restzähnen und Implantaten erreichten in einem systematischen Review mit Metaanalyse ähnlich hohe Überlebensraten nach mindestens drei Jahren wie rein Implantat-gestützte Teleskop-Prothesen [13]. In diesem Review wurden basierend auf vier Studien mit kombinierten zahn-/implantatgestützten Teleskopprothesen keine Intrusionsphänomene an den natürlichen Pfeilern festgestellt.

Spannungsfreie Passung: Passive-Fit-Prinzip

Wesentlich ist dabei das Prinzip des Passive Fit zu beachten: der möglichst spannungsfreie Sitz der Suprakonstruktion auf den Implantatabutments. Erreichbar ist dieses Prinzip über eine Präzisionspassung von Primär- zu galvanotechnisch hergestellten Sekundärteilen. Während kleine Passungenauigkeiten bei kombiniert zahn-/implantatgetragenen teleskopierenden Prothesen durch die parodontale Zahnaufhängung ausgeglichen werden, ist bei rein auf Implantaten abgestützten Doppelkronen-Konstruktionen eine intraorale Verklebung von Galvanosekundärgerüsten mit dem tertiären Prothesengerüst sinnvoll.

Galvano-Prothesen auf konischen Zirkonoxid-Abutments haben sehr hohe Erfolgsraten (97 Prozent nach fünf Jahren), wie retrospektive Daten gezeigt haben, die eine Arbeitsgruppe aus Frankfurt/Würzburg nach bis zu 11,5 Jahren ausgewertet hatten [14]. Eine Alternative zur Galvanotechnik könnten Sekundärteile (Außenteleskope) aus gefrästem PEEK (Polyetheretherketon) sein, die im Mund mit dem Tertiärteil, beispielsweise einer abnehmbaren Brücke, verklebt werden.

Bei einem Retentionsverlust zwischen Primär- und Sekundärteil können solche Außenteleskope aus PEEK im CAD/CAM-Verfahren exakt wieder neu herstellgestellt werden. In einer Studie erreichten solche Sekundärteile stabile Retentionswerte auf Zirkonoxid-Primärteilen nach simulierter zehnjähriger Alterung (in-vitro) [15].

Pfeilervermehrung nach Pfeilerverlust

Wenn vorhandene Prothesen nach Pfeilerverlust im Sinne einer größeren weichgewebigen Auflagefläche umgearbeitet werden müssen, haben sich strategisch positionierte Implantate als neue Pfeiler mit Kugelkopfattachments bewährt. Das Gegenstück dieser Attachments wird in die vorhandene Prothese einpolymerisiert. Studien haben gezeigt, dass so die Lagestabilität und der Tragekomfort der vorhandenen Prothese und die Kauleistung der Patienten wiederhergestellt werden konnten – bei guter mundgesundheitsbezogener Lebensqualität [16, 17].

Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf

Hinweis

Beiträge in der Rubrik OralMedizin kompakt können nicht die klinische Einschätzung des Lesers oder der Leserin ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.

Literatur

[1] Ali Z, Baker SR, Shahrbaf S, Martin N, Vettore MV. Oral health-related quality of life after prosthodontic treatment for patients with partial edentulism: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2019 Jan;121(1):59-68.e3. doi: 10.1016/j.prosdent.2018.03.003.

[2] Niedermeier W. Prothesenkinematik. In: Teilprothesen, 3. Aufl. Praxis der Zahnheilkunde. Band 6 (Hrsg. B. Koeck). Urban & Schwarzenberg, München, 1996

[3] Kapitel 9, Behandlungskonzept, 7 Grundregeln der implantatprothetischen Planung im Lückengebiss und stark reduzierten Restgebiss, aus: Stefan Wolfart: Implantatprothetik
Ein patientenorientiertes Konzept, Okt. 2023, Quintessenz Verlag, S. 180

[4] Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth--implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):643-53. doi: 10.1111/j.1600-0501.2004.01118.x.

[5] Pjetursson BE, Lang NP. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence. J Oral Rehabil. 2008 Jan;35 Suppl 1:72-9. doi: 10.1111/j.1365-2842.2007.01824.x.

[6] Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Brägger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. II. Combined tooth--implant-supported FPDs. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):643-53. doi: 10.1111/j.1600-0501.2004.01118.x.

[7] Tsaousoglou P, Michalakis K, Kang K, Weber HP, Sculean A. The effect of rigid and non-rigid connections between implants and teeth on biological and technical complications: a systematic review and a meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2017 Jul;28(7):849-863. doi: 10.1111/clr.12890.

[8] DGI, DGZMK: „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“, Langversion 1.0, 2019, AWMF-Registriernummer: 083-031, https://register.awmf.org/assets/guidelines/083-031l_S3_Ersatz-fehlender-Zaehne-Verbundbruecken_2020-02.pdf, (Zugriff am: 30.10.2023)

[9] Kern JS, Kern T, Wolfart S, Heussen N. A systematic review and meta-analysis of removable and fixed implant-supported prostheses in edentulous jaws: post-loading implant loss. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):174-95. doi: 10.1111/clr.12531.

[10] Wolfart S. Zahnersatzprofil. In: Wolfart S (Hrsg). Implantatprothetik - Ein patientenorientiertes Konzept. Berlin: Quintessenz, 2014:43−58.

[11] Wöstmann B, Balkenhol M, Weber A, Ferger P, Rehmann P. Long-term analysis of telescopic crown retained removable partial dentures: survival and need for maintenance. J Dent. 2007 Dec;35(12):939-45. doi: 10.1016/j.jdent.2007.09.010.

[12] Schmitter, M., Leckel, M. Doppelkronen als Verankerungselemente in der Implantatprothetik, Implantologie 2 / 2016, Quintessence, S. 171-179, https://www.quintessence-publishing.com/deu/de/article/837422/implantologie/2016/02/doppelkronen-als-verankerungselemente-in-der-implantatprothetik

[13] Lian M, Zhao K, Feng Y, Yao Q. Prognosis of Combining Remaining Teeth and Implants in Double-Crown-Retained Removable Dental Prostheses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 March/April;33(2):281–297. doi: 10.11607/jomi.5796.

[14] Brandt S, Winter A, Weigl P, Brandt J, Romanos G, Lauer HC. Conical zirconia telescoping into electroformed gold: A retrospective study of prostheses supported by teeth and/or implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Apr;21(2):317-323. doi: 10.1111/cid.12739.

[15] Schubert O, Reitmaier J, Schweiger J, Erdelt K, Güth JF. Retentive force of PEEK secondary crowns on zirconia primary crowns over time. Clin Oral Investig. 2019 May;23(5):2331-2338. doi: 10.1007/s00784-018-2657-x.

[16] Marotti J, Gatzweiler B, Wolfart M, Sasse M, Kern M, Wolfart S. Implant Placement under Existing Removable Dental Prostheses and the Effect on Follow-Up and Prosthetic Maintenance. J Prosthodont. 2019 Feb;28(2):e752-e763. doi: 10.1111/jopr.12943.

[17] Wolfart S, Wolf K, Brunzel S, Wolfart M, Caliebe A, Kern M. Implant placement under existing removable dental prostheses and its effect on masticatory performance. Clin Oral Investig. 2016 Dec;20(9):2447-2455. doi: 10.1007/s00784-016-1746-y.

Mehr zum Thema

• dzw „Kongress DGI und EAO (1): Patientengerechter Zahn-Ersatz“, 23.10.2023,
  https://dzw.de/kongress-dgi-eao-zahn-ersatz
• dzw „Praxisrelevantes zu Prothetik und Indikationen“, 9.12.2023,
  https://dzw.de/dgi-event-online-kongress-zur-implantologie
• dzw „Neues aus der Forschung“, 31.01.2019,
  https://dzw.de/januar-2019-neues-aus-der-forschung

Titelbild: Ronstik – stock.adobe.com