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Der besondere Fall: Die Schaltlücke

Der erfahrene Implantologe Dr. Martin Müllauer, der seine Patienten seit mehr als zwei Jahrzehnten mit Straumann-Implantaten und zudem seit zwölf Jahren mit Medentika-Implantaten versorgt, veranschaulicht anhand der implantatprothetischen Versorgung einer breiten Schaltlücke im Unterkiefer ein effizientes Vorgehen mit dem konischen, wurzelförmigen Quattrocone-System von Medentika mit progressivem selbstschneidenden Mikro-Makro-Gewinde. Eine Besonderheit stellen die Quattrocone30-Implantate mit einer um 30 Grad abgeschrägten Implantatschulter dar, die in diesem Fallbeispiel zum Einsatz kommen.

Patienten schätzen auch in der Implantologie möglichst wenig invasive Lösungen, welche die Dauer, Komplexität und postoperative Beschwerden reduzieren und gleichzeitig ein Höchstmaß an Sicherheit gewährleisten. Dazu zählen Konzepte ohne aufwendige Knochenaugmentationen. Implantate mit leistungsstarken Implantatoberflächen und überzeugenden Osseointegrationseigenschaften ermöglichen in vielen Fällen diesen patientenfreundlichen Ansatz. Ein allgemeiner Rückgang von Knochenaugmentationen lässt auf bestimmte Strategien zur Vermeidung schließen. Dazu zählen fortschrittliche Implantatsysteme, Anpassungen von Implantatgeometrie und -design, eine optimale Ausnutzung des Restknochens dank digitaler Bildgebung und Diagnostik sowie moderne Behandlungskonzepte [6, 11]. So können größere chirurgische Eingriffe oftmals umgangen und individuelle Lösungsansätze umgesetzt werden, die zu einem stabilen Ergebnis unter Schonung der Nachbarstrukturen führen.

Fallbeispiel

Eine Patientin, 54 Jahre, Nichtraucherin, mit insgesamt unauffälliger Allgemeinanamnese stellte sich mit dem Wunsch der Lückenversorgung 46 in der Praxis vor (Abb. 1). Ein Jahr zuvor war die Implantatversorgung an dieser Stelle nach 15 Jahren verloren gegangen (Abb. 2). Eine Brücke kam für die Patientin nicht in Frage und eine Implantatversorgung sollte möglichst wenig invasiv erfolgen. Vor der Alternative einer Knochenaugmentation und Implantation in einem zweizeitigen Vorgehen schreckte sie zurück.

Es wurde eine DVT-Aufnahme angefertigt und auf Basis der dreidimensionalen Daten das Implantatlager beurteilt [3, 10]. Im Zentrum der breiten Schaltlücke waren der Hart- und Weichgewebsverlust in der horizontalen wie in der vertikalen Dimension (Abb. 3) am stärksten fortgeschritten, was sich unter anderem durch den Implantatverlust erklären lässt. Die Atrophie in der Schaltlücke im horizontalen Schnitt gleicht typischerweise der Kontur einer Sanduhr, wie in Abbildung 3 rechts oben gut zu erkennen ist. Die Ausgangssituation hätte eines zweizeitigen Vorgehens mit aufwendiger Augmentation und nachfolgender Implantation bedurft. Wegen des ungünstigen Implant-Kronenlängen-Verhältnisses und der schlechten Erfahrung mit dem vorherigen Implantat schied eine zentrale Versorgung mit einem Ultrakurz-Implantat aus.

Eine Patientenindividuelle Lösung

Aufgrund der Knocheneinziehung in typischer Sanduhrform befand sich ein resultierendes Knochenangebot in der Nachbarschaft der mesial und distal begrenzenden Zähne. Schon vor rund 15 Jahren hat Prof. Dr. Eduardo Anitua die Möglichkeit beschrieben, einen fehlenden Seitenzahn durch ein exzentrisch platziertes Einzelzahnimplantat zu ersetzen [1, 2]. Diese unkonventionelle Option stellt inzwischen eine erprobte Behandlungsweise dar, doch in diesem Fall erschien ein einzelnes Implantat aufgrund der geringen Dimensionen und der Breite der Lücke nicht dauerhaft geeignet. Eine Versorgung auf zwei Implantaten, ähnlich einem zweiwurzeligen Molaren, erweckte bei der DVT-Analyse einen besseren Eindruck (Abb. 3).

Bei der 3-D-Planung mit coDiagnostiX musste aufgrund der sich nach okklusal verjüngenden Schaltlücke zwischen anatomischen und prothetischen Aspekten abgewägt werden: Optimale Knochenauslastung, Abstand zum N. mandibularis, dabei keine zu starke Implantatkonvergenz und die Möglichkeit, navigiert zu präparieren. Hierzu ließen sich im virtuellen Verfahren die Quattrocone30-Implantate (Medentika, Straumann Group) aufgrund ihrer um 30 Grad abgeschrägten Schulter und des wurzelförmigen Designs perfekt der Knochenkontur folgend ausrichten. Diese Aspekte konnten gemeinsam mit dem erfahrenen Zahntechnikermeister Guido Gäßler (4dip.de, Ulm) unter Anwendung des von ihm entwickelten besonders schlanken Ulmer Hülsensystems gelöst und in eine Bohrschablone umgesetzt werden.

Wurzelförmiges Implantatkörper-Design

Basierend auf eigener klinischer Erfahrung als System-Anwender der ersten Stunde seit 2014 begeistert das wurzelförmige Quattrocone30-(AI)-Implantatsystem mit seiner um 30 Grad abgeschrägten Implantatschulter seit dem ersten klinischen Einsatz. Es macht durch die angulierte Positionierung nicht nur ein minimal-invasives Vorgehen möglich, sondern gestattet es, bei senkrechter Positionierung in den typischen und besonders häufigen Fällen horizontaler Atrophie im Seitenzahnbereich des Unterkiefers sowie im Oberkiefer-Frontzahnbereich, aufwendige Augmentationen zu vermeiden und unter Beibehaltung der Kieferkammhöhe die Implantatschulter optimiert zu platzieren.

Ebenso wie bei den Quattrocone-Implantaten ohne abgeschrägte Schulter schafft das selbstschneidende Mikro-Makro-Gewinde („High Pro- file“) die Grundlage, auch bei weicherem Knochenlager mit reduziertem Bohrprotokoll überdurchschnittlich primästabil und gleichzeitig knochenschonend zu versorgen [8, 9]. Das wurzelförmige Design des Implantatkörpers (verjüngter Implantatapex) erleichtert es, die Implantate im Apex-Bereich oder an anatomische Strukturen anzunähern. Bei der Aufbereitung sind wenige Bohrschritte nötig und sie können abhängig von der Knochenqualität auf zwei Schritte reduziert werden mit dem Ergebnis, dass mehr Knochen um das Implantat verbleibt und eine Verdichtung des periimplantären Knochens mit höherer Primärstabilität resultiert [7].

Die Quattrocone30-Implantate wurden speziell für die angulierte Positionierung im Quattro-Fix-Behandlungskonzept (zur festsitzenden Rehabilitation zahnloser Patienten auf vier Implantaten) entwickelt. Die bewährte SLA-Oberfläche reduziert mit ihren Osseointegrationseigenschaften nachweislich die Einheilzeit von Implantaten [4, 5]. In Kombination mit dem koronalen Mikrogewinde und dem konischen Interface sorgt sie für eine ausgesprochen gute krestale Knochenbildung. Der tief einleitende konische Implantat-Anschluss verteilt die Kräfte ins Implantat und sorgt für hohe mechanische Stabilität.

Ein weiterer Pluspunkt ist das konsequente Platformswitching. So wird der Übergang zwischen Implantat und Aufbau von der Implantatschulter nach zentral verlagert. Während der Innenkonus bei allen vier Implantatgrößen (Durchmesser 3,5 bis 5,0 mm) gleich ausfällt und alle Prothetikkomponenten wie Abformpfosten, Gingivaformer und Abutments in jeden Implantatdurchmesser passen (RI, Regular Interface), stehen für das abgewinkelte Quattrocone30-Implantat (Durchmesser 4,3 bis 5,0 mm) mit einem abgewinkelten Interface (AI) entsprechend andere prothetische Komponenten zur Verfügung.

Implantation und prothetische Versorgung

Nach mittiger Schnittführung auf dem schmalen Kieferkamm (Abb. 4) wurden die ersten Bohrschritte navigiert (Abb. 5) durchgeführt. Dabei erweitern die Stufenbohrer des Quattrocone-Systems zielgerichtet den Bohrstollen. Die um 30 Grad abgewinkelten Schultern der verwendeten Implantate (Abb. 6) konnten nahezu kongruent die Kontur der horizontal-vertikalen Atrophie nachzeichnen (Abb. 7). Es war keine Augmentation erforderlich. Die entsprechende Kontrollaufnahme belegte die exakte Umsetzung der virtuellen Implantatpositionierungen mit Sicherheitsabstand zum N. mandibularis.

Die Freilegung erfolgte nach acht Wochen über zwei kleine Inzisionen, wobei das Weichgewebe leicht nach vestibulär verdrängt wurde (Abb. 8). Zudem verschieben die leicht abgewinkelten Gingivaformer des Quattrocone30 bei senkrechter Implantatposition die Gingiva in Richtung eines möglichen Defizits nach buccal (Abb. 9). Nach zehn Tagen war eine stabile keratinisierte Gingivamanschette um beide Implantatschultern vorhanden (Abb. 10). Zur offenen Abformung mussten aufgrund der Achsenkonvergenz die Pfosten leicht reduziert werden (Abb. 11). Nach Abformung mit Impregum wurden auf dem Modell mit Gingivamaske die Positionen gescannt und zwei individuelle Abutments aus Titan (MedentiCAD) bei Medentika in Auftrag gegeben. Die nun supragingival parallelisierten Abutment-Pfosten (Abb. 14) wurden über einen auf dem Modell hergestellten Kontrollschlüssel im Mund auf exakte Positionsübereinstimmung geprüft.

Daraufhin wurde im Labor (ZahnArt, ZTM Joseph Sorg) eine Zirkonkrone (Abb. 12) angefertigt, die eine transokklusal verschraubte Befestigung des distalen Anteils und eine zementierte des mesialen Anteils erlaubt. Somit bleibt die Konstruktion auf einfache Weise bedingt abnehmbar (Abb. 13). Drei Monate nach Insertion erfolgte die definitive Versorgung der Implantate verschraubt und zementiert mit Carboxylat (Durelon) (Abb. 14 und 15).

Diskussion und Fazit

Mit diesem Konzept konnte eine patientenindividuelle Lösung umgesetzt und der Patientin aufgrund der relativ geringen Belastung durch chirurgische Eingriffe Minimal-Invasivität ermöglicht werden. Sie ist höchst zufrieden mit dem Ergebnis, welches optisch wesentlich besser aussieht und sich besser anfühlt als die vorherige Implantatversorgung. Die Anwendung zweier Implantate in einer breiten Unterkiefer-Schaltlücke kann eine Alternative darstellen, wenn eine stabile Situation unter Schonung der Nachbarstrukturen geschaffen werden kann und dem Patienten größere chirurgische Eingriffe erspart bleiben. Wurzelförmiges Design, progressives Gewinde, bewährte SLA-Oberfläche, konische Verbindung zwischen Implantat und Abutment und konsequentes Platformswitching: Das sind die wesentlichen Merkmale des Quattrocone-Implantatsystems, die in der Praxisroutine überzeugen und nachhaltig erfolgreiche implantatprothetische Ergebnisse gewährleisten. Auch in Fällen mit weicherem Knochenlager, schmalem Kieferkamm und in schmalen Lücken kann mit reduziertem Bohrprotokoll überdurchschnittlich primärstabil und gleichzeitig knochenschonend versorgt werden. Eine Besonderheit stellen die Quattrocone30-Implantate dar, die eine um 30 Grad abgeschrägte Implantatschulter für die angulierte und senkrechte Insertion bieten und damit ein möglichst minimal-invasives Vorgehen ohne aufwendige Augmentationen ermöglichen.

Die technische Umsetzung erfordert mehr Umsicht und Erfahrung als eine herkömmliche Versorgung und sollte mit einem implantatprothetisch versierten Zahntechniker im Vorfeld geplant werden. Ein besonderer Dank geht an ZTM Guido Gäßler (3-D-Planung und Schablonenumsetzung) aus Ulm sowie an ZTM Joseph Sorg (Abutments und Zirkonkrone) aus Überlingen für die konstruktive und erfolgreiche Zusammenarbeit.

Röntgenbild nach einem Jahr

Abb. 16:
Auf dem Ein-Jahres-Follow-up-Röntgenbild erinnert die Lösung an das natürliche Vorbild, einen zweiwurzeligen Molaren.

Auf dem Ein-Jahres-Follow-up-Röntgenbild erinnert die Lösung an das natürliche Vorbild , einen zweiwurzeligen Molaren (Abb. 16). Vorteilhaft wirkt sich hier auch die einfache Sauberhaltung mit Interdentalbürstchen über die drei Putzkanäle aus. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass die Kosten für den Patienten bei dieser Methode unter denen eines aufwendigen zweizeitigen Vorgehens mit risikobeladener horizontaler und vertikaler Augmentation liegen. Während das Quattrocone RI auch für den Einstieg in die Implantologie geeignet ist, sofern die anatomischen Gegebenheiten (Nervnähe, Kieferhöhle) den chirurgischen Eingriff nicht limitieren, ist das Quattrocone30 (AI) wegen des Indikationsbereichs eher für erfahrene Kolleg:innen zu empfehlen. Auf Basis eigener mehrjähriger klinischer Erfahrung mit Quattrocone und Quattrocone30 lässt sich zusammenfassen, dass das innovative System eine individuelle personen- und situationsbezogene Implantologie ermöglicht.

Dr. Martin Müllauer, Markdorf am Bodensee

Dr. Martin Müllauer

Dr. Martin Müllauer promovierte nach dem Studium der Zahnmedizin an der Eberhardt Karls Universität Tübingen 1994 an der Abteilung für Kieferorthopädie der Universität Tübingen. Bis 1998 folgte die Ausbildungsassistenzzeit und Anstellung bei Dr. Wolfgang Dirlewanger in Nagold, Baden-Württemberg, und 1998 eine Niederlassung in Teneriffa. Während der Assistenz bei Dr. Eduardo Anitua im selben Jahr konnte Dr. Martin Müllauer sein besonderes Interesse und Know-how in der Implantologie erweitern. 2000 folgte die Niederlassung in der Zahnärztlichen Partnerschaft Markdorf am Bodensee. Dr. Müllauer hat 2003 das Curriculum Implantologie (DGI-zertifiziert) erfolgreich absolviert und ist darüber hinaus Spezialist Rekonstruktive Zahnheilkunde/ Ästhetik/Funktion (European Dental Association-zertifiziert) sowie Spezialist Implantologie (EDA-zertifiziert). Seit 2009 verfügt er über die Level 3-Zertifikation durch OBI-Europe (Orognathic Bioesthetics International). Er ist Mitglied unter anderem in der DGZMK, DGI, APW, EDA und GAK und gibt sein Wissen seit mehr als 13 Jahren als Referent im Inund Ausland weiter.
www.bodensee-zahnaerzte.de

Literatur

1. Anitua E, Murias-Freijo A, Flores J, Alkhraisat MH. Replacement of missing posterior tooth with off-center placed single implant: Long-term follow-up outcomes. J Prosthet Dent. 2015 Jul;114(1):27-33. doi: 10.1016/j.prosdent.2014.12.019. Epub 2015 Apr 7. PMID: 25862271.

2. Anitua E, Implantatprothetik im Seitenzahnbereich. Teamwork 2007 (3):300-308.

3. AWMF S2-k-Leitlinie. Indikationen zur implantologischen 3D-Röntgendiagnostik und navigationsgestützte Implantologie. AWMF-Registernr. 083-01.

4. Bischof M, Nedir R, Abi Najm S, Szmukler-Moncler S, Samson J: A five-year life-table analysis on wide neck ITI implants with prosthetic evaluation and radiographic analysis: results from a private practice. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17 (5): 512-20.]

5. Cornelini R, Cangini F, Covani U, Barone A, Buser D: Immediate loading of implants with 3-unit fixed partial dentures: a 12-month clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Nov-Dec; 21 (6): 914-8.]

6. Dental Magazin: Patientengerechte Implantation: So lässt sich die Augmentation vermeiden (dentalmagazin.de), zuletzt aufgerufen: 18.01.2022

7. Kucukguven MB, Topaloglu G, Isıkhan SY, Tosun E, Saysel MY. In Vitro Evaluation of the Primary Stability of Short Implants in Different Surgical Techniques. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020 Jul/Aug;35(4):700-706. doi: 10.11607/jomi.8081. PMID: 32724921.

8. Medentika – A Straumann Group Brand: Implant Systembeschreibung Quattrocone. Broschüre, August 2021. Zuletzt aufgerufen: 18.01.2021

9. Medentika IPS QuattroconeChirurgiehandbuch (straumann.com), zuletzt aufgerufen: 18.01.2022

10. Neugebauer J, Ritter L, Mischkowski R, Zoller JE. Three-dimensional diagnostics, planning and implementation in implantology. Int J Comput Dent. Oct 2006;9(4):307-319.

11. Schiegnitz E, Noelken R, Moergel M, Berres M, Wagner W: Survival and tissue maintenance of an implant with a sloped configurated shoulder in the posterior mandible – a prospective multicenter study. Clin Oral Implants Res. 2016 [Epub ahead of print]