In unserer Praxis bieten wir seit 2005 einteilige Keramikimplantate an. Seit Einführung der Straumann PURE Ceramic-Implantate sind diese für uns die Standardimplantate. Nur in Ausnahmefällen greifen wir auf Titansysteme zurück.
Indikation von Keramikimplantaten?
Die Zurückhaltung ausschließlich chirurgisch tätiger Zahnärzte/Chirurgen bei der Verwendung von Zirkoniumdioxid-Implantaten ist verständlich, da die je nach prothetischer Versorgung unterschiedlichen Belastungsspitzen nicht gesteuert werden können. Dies führt aus forensischen Gründen häufig zu überstandardisierten Therapien.
Beispielsweise liegt die Schuldzuweisung bei Implantatverlust durch Hyperbalancen oder Hygienedefizite seltener in der Prothetik, wenn der Implanteur ein Kurzimplantat oder Zirkoniumdioxid-Implantat gesetzt hat. Hat der Chirurg jedoch ein 4,1 x 12 mm-Titanimplantat mit Sinuslift gesetzt und dokumentiert, ist er im Verlustfall „auf der sicheren Seite“ und hat keine forensischen Probleme zu befürchten.
Gesamt- und Teilrehabilitation bedeuten für uns immer funktionsanalytisch/-therapeutisch und letztlich gnathologisch zu arbeiten. In diesem Rahmen können wir Belastungsspitzen mit größtmöglicher Sicherheit steuern.
Klinisch führen wir präimplantologisch ein Belastungsmanagment mit Funktionsanalyse/Physiotherapie/Funktionstherapie/Gnathologie durch. Bei der prothetischen Versorgung sind Vollzirkon-Kronen/-Brücken zu vermeiden. Hier gilt derselbe Standard wie für natürliche Zähne: e.max-Kronen für Einzelzahnversorgungen und keramisch verblendete Zirkoniumdioxid-Gerüste für Brücken.
Seit das Institut Straumann eine systemwechselfreie Verwendung von Zirkoniumdioxid-Implantaten und neben den chirurgischen und prothetischen Protokollen vor allem durch die Oberfläche dieselbe Belastungsmöglichkeit und Einheilzeit wie bei Titanimplantaten bietet, sehen wir keinen Grund, Zirkoniumdioxid-Implantate nicht als Standardversorgung anzubieten. Die Indikation war bisher nur durch die Einteiligkeit eingeschränkt, sodass das zweiteilige System mit vollständigem Abutment-Portfolio nahezu bei allen Indikationen das Titanimplantat ersetzen kann.
Im vorliegenden Fall war die Indikation für ein zweiteiliges Implantatsystem durch die anatomisch unmögliche parallele Implantatausrichtung für eine Brückenversorgung gegeben.
Anamnese
• Patientin, 65 Jahre
• reduziert vollständiges Gebiss 16-46; teilweise langjährig mit neun Implantat-Einzelzahnversorgungen im Seitenzahnbereich
• Das erhebliche Abrasionsgebiss ist vor zwei Jahren (teilweise langzeitprovisorisch mit Komposit) wiederaufgebaut worden.
• gnathologische Schiene zum Schutz des Aufbaus
• Die langjährige Patientin stellte sich nach einem Fahrradunfall vor. 22, 23 und 24 wiesen starke Lockerung auf.
• Schon die Zahnfilm-Aufnahmen zeigten Wurzelrisse 22, 23; 21 zeigte einen apikalen Prozess.
Sofortversorgung
Die Zähne 21-24 wurden mit Komposit geschient.
Planung
Eine präimplantologische DVT-Planung zeigte passende Knochenverhältnisse (Abb. 1A). Ob die vestibuläre Knochenlamelle 23 intakt war, konnte nicht zweifelsfrei beurteilt werden. Die Lachlinie in regio 21–23 ist unterhalb des Gingivalsaums.
Die enge Frontzahnführung war aus Gründen der Symmetrie nicht aufzulösen (Abb. 1). Die Risiken der Überlastung einer späteren Brücken-/Kronen-Versorgung durch weiteren Bruxismus sprachen gegen durchmesserreduzierte Implantate (3,3 mm). Da das Platzangebot keine Versorgung mit drei Einzelzahnversorgungen zuließ (Abb. 2), musste eine Brückenversorgung auf zwei Implantaten geplant werden. Da aber Standardimplantate (4,1 mm) nicht parallel gesetzt werden konnten (Abb. 5, 6), bot sich als Lösung das zweiteilige Straumann PURE Ceramic an.
Beratungsgespräch
Mit der Patientin wurde die ideale Sofortimplantation besprochen. Dazu sollte im nächsten Schritt eine provisorische WF/Stabilisierung mit Glasfaserstiften an 22, 23 erfolgen, um Zeit für die Abheilung der massiven Gesichtsschwellungen aufgrund des Unfalls zu gewinnen. Danach sollte die Extraktion 21–23 und Sofortimplantation 21 und 23 durchgeführt werden.
Präimplantologische Interimsversorgung
In der nächsten Sitzung war die geplante WF/Stiftversorgung nicht durchführbar: 22, 23 waren in multiple Fragmente gebrochen, die sofortige Extraktion war unumgänglich. 21 wurde zeitgleich entfernt.
Von der trotz Gesichtsschwellung avisierten implantologischen Sofortversorgung wurde nach Rücksprache mit der Patientin ebenfalls Abstand genommen, da die vestibuläre Knochenlamelle an 23 (Abb. 1 A) einen erheblichen Defekt aufwies. Eine Interimsprothese wurde kurzfristig eingegliedert.
Chirurgisches Vorgehen
Da genügend Kieferkammbreite und Knochenqualität vorlagen, entsprach das Protokoll dem Standardprotokoll für PURE-Implantate (Abb. 3, 4) inklusive Gewinde- und Profilbohrer. Es konnten zwei Implantate 4,1 x 12 mm gesetzt werden (Abb. 5–7).
Langzeitprovisorische Sofortversorgung
Da die Primärstabilität ca. 35 Ncm betrug, eine 8 mm breite attached Gingiva und ein dicker Gingivatyp vorlagen, konnte nach Insertion der Implantate sofort eine provisorische Versorgung über die vorgesehenen provisorischen Abutments erfolgen (Abb. 9, 10). Nach Präparation der Abutments (Abb. 11) konnte die provisorische Brücke (Abb. 12) unter der vorhandenen Schiene hergestellt werden. 24 und 11 wurden mit Komposit mit der provisorischen Brücke verblockt.
Die provisorische Brücke konnte wegen der engen Frontrelation nicht vollständig außer Belastung genommen werden. Die möglichst kurze Kronengestaltung ergab für die Patientin immer noch eine funktionelle Verbesserung gegenüber der Interimsprothese und war ästhetisch tolerabel. Die Schiene sollte und konnte möglichst oft getragen werden.
Definitive prothetische Versorgung
Nach vier Monaten zeigte sich eine leichte gingivale Rezession (Abb. 15). Nach simultaner Präparation 24 (Abb. 16) konnte die Polyetherabformung über die vorgesehenen Abdruckpfosten (Abb. 8) erstellt werden. Das Meistermodell, Registrate und Gegenkiefermodell wurden zu Straumann CARES gesendet. Dort wurden die Zirkoniumdioxod-Abutments konstruiert, die Vorschläge online besprochen und produziert (Abb. 13, 14). Der Zahntechniker konnte direkt auf dem bestehenden Meistermodell die verblendete Zirkoniumdioxid-Brücke und e.max-Krone auf 24 erstellen. Nach kosmetischer Einprobe, Kontrolle der Approximalkontakte und Korrekturbrand konnte die Brücke eingeklebt werden. Die Okklusionskontrolle der grazilen Konstruktion erfolgte erst nach Eingliederung, eine zweite Kontrolle eine Woche später. Funktionell, hygienisch, ästhetisch und biologisch wurden alle Erwartungen erfüllt (Abb. 17).
Dr. med. dent. Oliver Zittlau, Köln
Kontakt: Ganzheitliche Zahnheilkunde, praxis.dr.zittlau@netcologne.de, www.zittlau.de
