Planen sie ihre Termine so, dass ausreichend Zeit bleibt um ihre Behandlung direkt zu dokumentieren.
Füllungen, das Alltagsgeschäft jedes Zahnarztes. So alltäglich es ist, so konsequent muss die Dokumentation erfolgen. Hier kommt es auf jedes noch so kleine Detail an. Denn in der vollständigen Dokumentation liegt ungeahntes Potenzial zur Honorarsteigerung.
Grundsätzliches zur Dokumentation
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Nicht nur im Paragraph 12 der Berufsordnung für Zahnärzte, sondern auch im Patientenrechtegesetz Paragraph 630f BGB wird die Dokumentation von Behandlungen geregelt. Der Paragraph 7 Abs. 3 EKV-Z verpflichtet den Vertragszahnarzt, die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung mit Zahnbezug fortlaufend und in geeigneter Weise zu dokumentieren. Auch die Rechtsprechung ist an dieser Stelle eindeutig, indem sie sagt:
„Alles, was nicht dokumentiert wurde, hat auch nicht stattgefunden. Alles, was dokumentiert wurde, ist richtig und wahr.“
Die Dokumentation erfolgt in Schriftform in der Karteikarte des Patienten, unabhängig von der Art. Die Karteikarte kann sowohl als haptisches Dokument als auch in EDV-Form genutzt werden. Wichtig ist hierbei, dass nicht nur Abrechnungspositionen genutzt werden, sondern auch klar formulierte Dokumentationen.
Beispiel zur Füllungsdokumentation GKV Patient
Der Patient kommt nach vorangegangener Routinekontrollsitzung zur vereinbarten Füllungstherapie. Er wurde bereits aufgeklärt und ihm wurde eine schriftliche Mehrkostenvereinbarung mitgegeben mit dem Hinweis, diese unterschrieben zum Termin mitzubringen. Ein entsprechender Vermerk befindet sich auch auf dem Terminzettel.
Dokumentationsbeispiel
MKV liegt unterschrieben vor
Zahn: ____
Vipr + / - / ?
Ggf. Röntgenaufnahme
Anästhesieaufklärung erfolgt. Pat. hatte Fragen ja nein
Welche:
Aufklärung:
Anästhesie mit: -------------------- / --------------------, Ampullenanzahl: ____
Kofferdamm angelegt ja nein
Karies Exkaviert
Papillenblutung gestillt/ Faden gelegt / Matrize angelegt
cp: abgedeckt mit -------------- / -------------------: Aufklärung ggfs. Endobehandlung
Füllung gelegt: ätzen und Bonding mit: -------------------------------------
Fläche: ____
Füllung ausgearbeitet, Artikulationskontrolle und Politur
Besonderheiten: ____
Die Dokumentation ist Leistungsbestandteil der jeweiligen Bema-Gebührennummer. Es ist unbedingt zu beachten, dass die Ausführungen im Karteiblatt mit denen in den Abrechnungsunterlagen übereinstimmen. Sollte es hier Widersprüche geben, gehen diese ausschließlich zu Lasten des Zahnarztes und führen meistens zu Honorarrückforderungen.
Spezielle Dokumentationen
- Kennzeichnung der Zahnhalsfüllungen, schützt vor Regressen, setzt die Gewährleistung außer Kraft.
- Kennzeichnung der Aufbaufüllung, eine Füllung gilt als Aufbaufüllung, wenn der Patient über die Notwendigkeit einer Krone aufgeklärt wurde, auch diese Aufklärung sollte dokumentiert werden.
Abrechnungsziffern
Abrechnungsziffern dienen der Abrechnung gegenüber der KZV und der Krankenkassen. Um eine ordnungsgemäße Abrechnung nachzuweisen, bedarf es allerdings auch der dazugehörigen Dokumentation. Zu dieser gehören beispielsweise der Befund, welcher Anlass für die gewählte Abrechnungsziffer bot, oder die jeweils durchgeführte Maßnahme mit Angabe von Zahn oder Region.
Unser Praxistipp
Nachfragen oder Regresse seitens der KZV oder der Krankenkasse entstehen meist durch unzureichende Dokumentationen sowie fehlende oder falsche Kennzeichnungen. Planen sie ihre Termine so, dass ausreichend Zeit bleibt um ihre Behandlung direkt zu dokumentieren. Die zeitnahe Dokumentation schützt sie vor Honorarverlusten.
