Die Ermittlung der Versorgungsform bei Wiederherstellungen ist für viele eine Herausforderung. Doch bei näherer Betrachtung ist die Einstufung gar nicht so schwierig. Eine wichtige Entscheidungshilfe ist dabei die „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“.
Regelversorgung
Laut Protokollnotiz zur Befundklasse 6 müssen, für die Einstufung als Regelversorgung, die Voraussetzungen einer Befundbeschreibung nach den Nummern 6.0 bis 6.10 vorliegen und die Wiederherstellungsmaßnahme muss als Regelversorgung abgebildet sein. Vereinfacht ausgedrückt: sowohl die zahnärztlichen als auch zahntechnischen Leistungen müssen bei der jeweiligen Festzuschuss Nummer gelistet sein. Härtefallpatienten erhalten in diesen Fällen die kompletten Kosten der Wiederherstellung von der Krankenkasse und haben keinen Eigenanteil zu tragen.
Gleichartige Versorgung
Eine gleichartige Wiederherstellungsmaßnahmen nach Befundklasse 6 liegt vor, wenn zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen erbracht werden, die bei der „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“ beim jeweiligen Befund nicht hinterlegt sind. Lediglich die über die Regelversorgung hinausgehenden Maßnahmen werden nach GOZ und BEB berechnet, Leistungen, die auch bei der Regelversorgung anfallen verbleiben in Bema und BEL II. Bei Einstufung als gleichartige Wiederherstellung erhalten Härtefallpatienten nur den doppelten Festzuschuss und es entsteht in der Regel ein Eigenanteil.
Andersartige Versorgung
Die Wiederherstellung von Suprakonstruktionen (festsitzend und abnehmbar) stellt eine andersartige Versorgung dar, sofern keine Ausnahmeindikation nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinie vorlag. Die Einstufung als andersartige Versorgung führt dazu, dass die Abrechnung des Festzuschusses nicht über die KZV erfolgt. Die Abrechnung des HKP erfolgt direkt mit dem Patienten, der den Festzuschuss nach Einreichung der Abrechnungsunterlagen von seiner Krankenkasse erhält. Der abgerechnete HKP muss deshalb der Rechnung beigelegt werden. Härtefallpatienten haben auch in diesen Fällen nur Anspruch auf den doppelten Festzuschuss und es verbleibt in der Regel ein Eigenanteil.
Abrechnungsbeispiele
1. Bruchreparatur des Sublingualbügels mit Abformung
| FZ | 6.3 | Maßnahmen ohne Befundveränderung im Metallbereich | |
|---|---|---|---|
| Bema | 100b | Wiederherstellung mit Abformung | |
| BEL II | 001 0 | Modell | |
| 801 0 | Grundeinheit ZE | ||
| 802 0 | LE Bruch | ||
| ggf. | 802 7 | LE Kunststoffsattel | |
| 807 0 | Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung | ||
| Material | ggf. | Kosten Lotmaterial | |
| Abformmaterial |
- Regelversorgung
- in Verbindung mit der Nr. 807 0 BEL II können Kosten für Lotmaterial in Höhe von 75% berechnet werden
2. Bruchreparatur des Sublingualbügels ohne Abformung
| FZ | 6.3 | Maßnahmen ohne Befundveränderung im Metallbereich | |
|---|---|---|---|
| GOZ | 5250 | Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese (Ohne Abformung) |
|
| BEL II | ggf. | 001 0 | Modell |
| 801 0 | Grundeinheit ZE | ||
| 802 0 | LE Bruch | ||
| ggf. | 802 7 | LE Kunststoffsattel | |
| 807 0 | Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung | ||
| Material | ggf. | Kosten Lotmaterial | |
- gleichartige Versorgung
- Bema-Nr. 100a bei Festzuschuss 6.3 nicht hinterlegt, deshalb gleichartige Versorgungund Berechnung nach GOZ-Nr. 5250
- Laborleistungen verbleiben in BEL II
3. Krone Wiedereinsetzen durch konventionelle Rezementierung
| FZ | 6.9 | Wiederherstellungsbedürftige Verblendung |
|---|---|---|
| Bema | 24b | Wiederherstellung Verblendung |
- keine Material- oder Laborkosten möglich
- Regelversorgung
4. Krone Wiedereinsetzen in Adhäsivtechnik
| FZ | 6.8 | Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer Zahnersatz, je Zahn |
|
|---|---|---|---|
| Bema | 24a | Wiedereinsetzen Krone oder dergleichen | |
| GOZ | 2197 | Ädhasive Befestigung | |
| BEB | Silanieren/Konditionieren Kroneninnenfläche |
- über dei Regelversrogung hinausgehende Leistungen werden nach GOZ/BEBE berechnet, die Leistung selbst verbleibt im Bema
- Auslagen nach § 9 GOZ für Vorbereitung des Werkstücks ► GOZ-Nr. 2197 deckt lediglich den zusätzlichen intraoralen Aufwand ab
- gleichartige Versorgung
5. Wiedereingliederung einer zementierbaren oder verschraubten implantatgetragenen Krone bei Vorliegen eines Ausnahmefalls nach Nr. 36s der Zahnersatz-Richtlinien
| FZ | 7.4 | Wiederherstellungsbedprftiger festsitzender rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz |
|
|---|---|---|---|
| Bema | 24ai | Wiedereinsetzen Implantatkrone |
- Regeversorgung
6. Wiedereingliederung einer zementierbaren oder verschraubenten implantatgetragenen Krone kein Ausnahmefalls nach Nr. 36a der Zahnersatz-Richtlinien
| FZ | 7.4 | Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer oder zu verschraubender Zahnersatz |
|
|---|---|---|---|
| GOZ | 2310 | Wiedereingliederung einer Einlagefüllung, einer Teilkrone, eines Veneers, einer Krone oder Wiederherstellung einer Verblendschale an herausnehmbarem Zahnersatz |
- andersartige Versorgung
- bei ädhasiver Befestigung zusätzlich GOZ-Nr. 2197
- ggf. Auslagen nach § 9 GOZ
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Das Thema Wiederherstellungen wirft im Praxisalltag viele Fragen auf und führt nicht selten zu Rückfragen und Beanstandungen seitens der KZV. Häufig sind diese bereits auf die falsche Zuordnung der Versorgungsform zurückzuführen. Als wichtiges Arbeitsmittel sollte die „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“ stets griffbereit sein, denn lediglich die dort einem Festzuschuss zugeordneten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen bilden die Regelversorgung ab.
Bei der Abrechnung von Wiederherstellungen von Suprakonstruktionen ist bei Einzelzahnkronen und zahnlosem Kiefer unbedingt zu prüfen, ob ein Ausnahmefalls nach Nr. 36a bzw. 36b der Zahnersatz-Richtlinien vorliegt.
Die Autorin
ZMV+ Birgit Enßlin
Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+.
Kontakt: www.zmvplus.de
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