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Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung bei Wiederherstellungen
Behandlungserklärung am Gebiss beim Zahnarzt

Die Ermittlung der Versorgungsform bei Wiederherstellungen ist für viele eine Herausforderung. Doch bei näherer Betrachtung ist die Einstufung gar nicht so schwierig. Eine wichtige Entscheidungshilfe ist dabei die „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“.

Regelversorgung

Laut Protokollnotiz zur Befundklasse 6 müssen, für die Einstufung als Regelversorgung, die Voraussetzungen einer Befundbeschreibung nach den Nummern 6.0 bis 6.10 vorliegen und die Wiederherstellungsmaßnahme muss als Regelversorgung abgebildet sein. Vereinfacht ausgedrückt: sowohl die zahnärztlichen als auch zahntechnischen Leistungen müssen bei der jeweiligen Festzuschuss Nummer gelistet sein. Härtefallpatienten erhalten in diesen Fällen die kompletten Kosten der Wiederherstellung von der Krankenkasse und haben keinen Eigenanteil zu tragen.

Gleichartige Versorgung

Eine gleichartige Wiederherstellungsmaßnahmen nach Befundklasse 6 liegt vor, wenn zahnärztliche oder zahntechnische Leistungen erbracht werden, die bei der „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“ beim jeweiligen Befund nicht hinterlegt sind. Lediglich die über die Regelversorgung hinausgehenden Maßnahmen werden nach GOZ und BEB berechnet, Leistungen, die auch bei der Regelversorgung anfallen verbleiben in Bema und BEL II. Bei Einstufung als gleichartige Wiederherstellung erhalten Härtefallpatienten nur den doppelten Festzuschuss und es entsteht in der Regel ein Eigenanteil.

Andersartige Versorgung

Die Wiederherstellung von Suprakonstruktionen (festsitzend und abnehmbar) stellt eine andersartige Versorgung dar, sofern keine Ausnahmeindikation nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinie vorlag. Die Einstufung als andersartige Versorgung führt dazu, dass die Abrechnung des Festzuschusses nicht über die KZV erfolgt. Die Abrechnung des HKP erfolgt direkt mit dem Patienten, der den Festzuschuss nach Einreichung der Abrechnungsunterlagen von seiner Krankenkasse erhält. Der abgerechnete HKP muss deshalb der Rechnung beigelegt werden. Härtefallpatienten haben auch in diesen Fällen nur Anspruch auf den doppelten Festzuschuss und es verbleibt in der Regel ein Eigenanteil.

Abrechnungsbeispiele

1. Bruchreparatur des Sublingualbügels mit Abformung

FZ   6.3 Maßnahmen ohne Befundveränderung im Metallbereich
Bema   100b Wiederherstellung mit Abformung
BEL II   001 0 Modell
    801 0 Grundeinheit ZE
    802 0 LE Bruch
  ggf. 802 7 LE Kunststoffsattel
    807 0 Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung
Material ggf.   Kosten Lotmaterial
      Abformmaterial
  • Regelversorgung
  • in Verbindung mit der Nr. 807 0 BEL II können Kosten für Lotmaterial in Höhe von 75% berechnet werden

2. Bruchreparatur des Sublingualbügels ohne Abformung

FZ   6.3 Maßnahmen ohne Befundveränderung im Metallbereich
GOZ   5250 Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder
zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese (Ohne Abformung)
BEL II ggf. 001 0 Modell
    801 0 Grundeinheit ZE
    802 0 LE Bruch
  ggf. 802 7 LE Kunststoffsattel
    807 0 Metallverbindung bei Instandsetzung/Erweiterung
Material ggf.   Kosten Lotmaterial
       
  • gleichartige Versorgung
  • Bema-Nr. 100a bei Festzuschuss 6.3 nicht hinterlegt, deshalb gleichartige Versorgungund Berechnung nach GOZ-Nr. 5250
  • Laborleistungen verbleiben in BEL II

3. Krone Wiedereinsetzen durch konventionelle Rezementierung

FZ 6.9 Wiederherstellungsbedürftige Verblendung
Bema 24b Wiederherstellung Verblendung
  • keine Material- oder Laborkosten möglich
  • Regelversorgung

4. Krone Wiedereinsetzen in Adhäsivtechnik

FZ   6.8 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer
Zahnersatz, je Zahn
Bema   24a Wiedereinsetzen Krone oder dergleichen
GOZ   2197 Ädhasive Befestigung
BEB     Silanieren/Konditionieren Kroneninnenfläche
  • über dei Regelversrogung hinausgehende Leistungen werden nach GOZ/BEBE berechnet, die Leistung selbst verbleibt im Bema
  • Auslagen nach § 9 GOZ für Vorbereitung des Werkstücks ► GOZ-Nr. 2197 deckt lediglich den zusätzlichen intraoralen Aufwand ab
  • gleichartige Versorgung

5. Wiedereingliederung einer zementierbaren oder verschraubten implantatgetragenen Krone bei Vorliegen eines Ausnahmefalls nach Nr. 36s der Zahnersatz-Richtlinien

FZ   7.4 Wiederherstellungsbedprftiger festsitzender rezementierbarer
oder zu verschraubender Zahnersatz
Bema   24ai Wiedereinsetzen Implantatkrone
  • Regeversorgung

6. Wiedereingliederung einer zementierbaren oder verschraubenten implantatgetragenen Krone kein Ausnahmefalls nach Nr. 36a der Zahnersatz-Richtlinien

FZ   7.4 Wiederherstellungsbedürftiger festsitzender rezementierbarer oder
zu verschraubender Zahnersatz
GOZ   2310 Wiedereingliederung einer Einlagefüllung, einer Teilkrone, eines Veneers,
einer Krone oder Wiederherstellung einer Verblendschale an
herausnehmbarem Zahnersatz
  • andersartige Versorgung
  • bei ädhasiver Befestigung zusätzlich GOZ-Nr. 2197
  • ggf. Auslagen nach § 9 GOZ

 

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Unsere Empfehlung

Das Thema Wiederherstellungen wirft im Praxisalltag viele Fragen auf und führt nicht selten zu Rückfragen und Beanstandungen seitens der KZV. Häufig sind diese bereits auf die falsche Zuordnung der Versorgungsform zurückzuführen. Als wichtiges Arbeitsmittel sollte die „Festzuschuss-Richtlinie Teil B. Befunde und zugeordnete Regelversorgungen“ stets griffbereit sein, denn lediglich die dort einem Festzuschuss zugeordneten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen bilden die Regelversorgung ab.

Bei der Abrechnung von Wiederherstellungen von Suprakonstruktionen ist bei Einzelzahnkronen und zahnlosem Kiefer unbedingt zu prüfen, ob ein Ausnahmefalls nach Nr. 36a bzw. 36b der Zahnersatz-Richtlinien vorliegt.

Die Autorin

Enßlin

ZMV+ Birgit Enßlin

Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+.

Kontakt: www.zmvplus.de
e-mail: abrechnungsreferat@zmvplus.de
Telefon: 08034 90978 10

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