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Wie aus Fehlern Lösungen werden

Fehler macht jeder – privat und beruflich. Wie man mit Fehlern in der Zahnarztpraxis umgehen sollte und aus ihnen lernen kann, das zeigte Marina Pommée M.Sc., Clinical Affairs Specialist der TePe D-A-CH beim Webinar „Wie aus Fehlern Lösungen werden - Tipps und Tricks für die sichere Praxis“ auf, das Anfang April 2022 stattfand.

Die Suche nach einem Schuldigen oder die Bekundung, beim nächsten Mal besser aufzupassen, sind wenig hilfreich. Um Fehler zu vermeiden, hilft es, sich die Situation genauer anzusehen und einzuschätzen, um welche Art Fehler es sich handelte und warum er entstanden ist. Dabei unterscheidet Pommée drei Fehlerarten: Gedächtnisfehler, wissensbasierter Fehler und Aufmerksamkeitsfehler.

Marina Pommée M.Sc. steht an einer Wand

Marina Pommée M.Sc.

Um aus Fehlern zu lernen, empfiehlt die Referentin, den Fall so konkret wie möglich zu beschreiben: Was ist wann, wie, wo passiert und was waren die Folgen? Darauf folgt die Suche nach der Ursache: Ist eine Handlung nicht wie geplant durchgeführt worden oder gab es einen falschen Plan? Welche Faktoren haben dazu beigetragen? Abschließend können präventive Maßnahmen zur Vorbeugung entwickelt und umgesetzt werden.

Mit der Warum-Methode Ursachen erkennen

Für die Suche nach den Ursachen rät Pommée außerdem zur Warum-Methode: „Stellen Sie immer weiter die Warum-Frage, bis es keine Frage mehr gibt. Dann kommen Sie auf die Ursache.“ Eins Ihrer Beispiele: Ein Patient spült wie immer vor der PZR eine Minute mit CHX. Nach dem Ausspucken klagt der Patient über einen ungewöhnlich starken Geschmack der Mundspüllösung. Bei Mundöffnung zeigte sich eine komplett weiß gefärbte Mundhöhle. Statt CHX wurde dem Patient H2O2 3 Prozent in den Becher gefüllt.

Zu diesem Beispiel sollten folgende Fragen gestellt werden:

  • Warum hat der Patient mit der falschen Lösung gespült? Antwort: Weil ich ihm die falsche Lösung angegeben habe.
  • Warum habe ich die falsche Lösungen angegeben? Weil ich die Flasche verwechselt habe.
  • Warum habe ich die Flaschen verwechselt? Weil sie im Schrank nebeneinander stehen.
  • Warum stehen sie im Schrank nebeneinander? Darauf gibt es keine gute Antwort mehr und man erkennt, dass man an diesem Zustand etwas ändern sollte.

Künftig könnte das CHX im Zimmer auf der Arbeitsfläche stehen, die Flasche mit H2O2 3 Prozent im Steri-Raum, zusätzliche markiert mit einem roten Band um die Flasche und einem Becher auf dem Schraubverschluss.

Gründe für Patientenbeschwerden vermeiden

Pommée gab auch ein Beispiel zu einer Patientenbeschwerde: Eine Patientin merkte an, dass ihr Mann immer eine Zahnpastatube nach der Behandlung bekommen, sie selber aber nie. Mögliche Gründe hierfür könnten sein, dass die PZR zu streng getimt ist und daher oft eine Info für den Patienten vergessen wird. In diesem Fall sollte eine Checkliste mit Empfehlungen und Mundhygiene-Instruktionen entwickelt werden, die allen Patienten inklusive einer Zahpastaprobe mitgegeben wird. Diese „Päckchen“ gehören dann standardgemäß zur Vorbereitung des PZR-Zimmers.