Magensäure als Auslöser oraler Läsionen
Der Rückfluss von Mageninhalt, besonders der Magensäure und der Verdauungssäfte, verursacht nicht nur das bekanntlich sehr unangenehme Sodbrennen, sondern führt auch zu weiteren gesundheitlichen Problemen. Der daraus resultierende Symptomenkomplex wird als GERD (gastro-esophageal reflux disease) bezeichnet. GERD ist ein weitverbreitetes Krankheitsbild mit einer Prävalenz von durchschnittlich 15 Prozent.
Viele extraösophageale Probleme
Zu den extraösophagealen Problemen zahlen Heiserkeit, Laryngitis, Ulzerationen und Granulome an den Stimmbändern, Schleimhautentzündungen im Pharynx und respiratorische Komplikationen wie Husten, chronische Bronchitis und Asthma bis zu einer Aspirationspneumonie. Da bei der Refluxkrankheit Magensäure in die Mundhöhle gelangt, sind auch die oralen Gewebe betroffen.
Säuren greifen Zähne und Mundschleimhaut an
Zum Aufsteigen von Magensaft kommt es durch einen mangelhaften Verschluss des unteren Ösophagussphinkters. Die Säure und andere Bestandteile der Refluxflüssigkeit, wie das Labferment und Pepsin, greifen Zähne und Mundschleimhaut an.
Die chemische Wirkung des Magensafts verursacht eine Demineralisation der Zahnhartsubstanz. Analog zu Krankheitsbildern mit stressinduziertem Erbrechen, wie Bulimie und Anorexia nervosa, führt auch die Refluxkrankheit bei bis zu 33 Prozent der betroffenen Patienten zu Verlust an Zahnschmelz, Zahnzement und Dentin und zu einem erheblich erhöhten Kariesrisiko. Der Schweregrad der dentalen Erosionen ist dabei direkt proportional zur Dauer der Exposition der Zähne zum sauren Magensaft.
Reduktion der Speicheldrüsenfunktion als Begleiterscheinung von GERD
Magensäure hat je nach Füllungszustand des Magens einen pH-Wert zwischen 1 und 4 und bringt damit auch schon bei ausreichend guter Speicheldrüsenfunktion die Pufferkapazität der Saliva an ihre Grenzen. Durch den sogenannten „Ösophago-Salivary-Reflex“ wird zunächst als unmittelbare Antwort auf die Azidität im Lumen der Speiseröhre die Speichelproduktion erhöht.
Der niedere pH-Wert aktiviert über Mechano- und Chemorezeptoren den Parasympathicus, der die Wasser- und Elektrolytfreisetzung und Pufferbildung in den Drüsen induziert. Leider wird genau dieser protektive Mechanismus aus derzeit noch nicht vollständig geklärten Gründen bei GERD außer Kraft gesetzt oder zumindest stark reduziert. Selbst bei hohem Refluxvolumen kommt es entgegen der physiologischen Erfordernisse zu einer Hyposalivation und einer daraus resultierenden Mundtrockenheit. Dieses Bild einer oft markanten Xerostomie sollte immer in die Symptomätiologie von GERD einbezogen werden.
Speichel hat neben seiner pH-Wert-stabilisierenden Wirkung auch die Aufgabe, die Strukturen der Mundhöhle mit einer muzinreichen Schutzschicht zu überziehen. Bei einer refluxbedingten Hyposalivation reicht nicht nur die Pufferkapazität nicht mehr aus, die Gewebe sind zusätzlich schutzlos dem Säureangriff ausgesetzt. Die proteolytischen Fermente des hochsteigenden Magensafts richten an Epithel und Bindegewebe der oralen Schleimhaut massive Schäden an, welche zusätzlich durch die direkten Folgen der Xerostomie verstärkt werden.
Orale Dysbiose durch Destabilisierung des Mundhöhlenmilieus
Das veränderte Milieu im Mund führt zu einer Proliferation parodontal pathogener Keime. Deren Vermehrung wird durch die mangelnden antimikrobiellen Substanzen und das Defizit an IgA des Speichels gefördert. GERD stellt damit nicht nur eine Gefahr für die Zahnhartsubstanz dar, sondern ist auch ein unabhängiger Risikofaktor für die Genese und Progression von Gingivitis und Parodontitis. Ebenso besteht bei GERD-Patienten eine stark erhöhte Tendenz zur Candidiasis.
Diese betrifft auch den zahnlosen Kiefer und erhöht gleichzeitig die Gefahr einer Absiedelung von Candidahyphen und Oidien in den Ösophagus mit allen schwerwiegenden Folgen einer Soor-Ösophagitis. Die Zusammensetzung des oralen Mikrobioms bei Refluxpatienten zeigt gegenüber einer gesunden Vergleichsgruppe erhebliche Unterschiede. Diese orale Dysbiose wirkt über Verschlucken und Migration der Bakterien wiederum negativ auf das Milieu im Ösophagus zurück. Damit entsteht ein selbstverstärkender Mechanismus, der eine Progression beider Krankheitsbilder bewirkt.
Präkanzerose durch chronische Säureexposition
Weitere Folgen der Assoziation zwischen GERD und Xerostomie sind Halitosis, Erytheme und Ulzerationen auf Zunge, hartem und weichem Gaumen und auf der Uvula, burning mouth syndrome und sogenannte „soft tissue aphtoid lesions“. Die chronische Exposition zur Magensäure induziert Entzündungsmechanismen über Interleukine, TNFa, Zytokine und Interferon-alpha sowie bestimmter Wachstumsfaktoren. Die orale Schleimhaut wird atrophisch. Die Folgen sind fibroelastische Veränderungen der Lamina propria und Metaplasien der Mukosazellen bis hin zum Bild einer oralen submukösen Fibrose (OSF), die eine Präkanzerose darstellt.
Eine erfolgversprechende Therapie erfordert die Zusammenarbeit zwischen Internist und Zahnarzt. GERD, Xerostomie und die daraus resultierenden parodontalen/mukosalen Infektionen müssen koordiniert behandelt werden. Eine Reduktion der Refluxereignisse ist hier ebenso wichtig wie die Stimulation des Speichelflusses, antiinflammatorische Maßnahmen und eine gezielte Eradikation pathogener Bakterien und Hefen.
DDr. Christa Eder ist Fachärztin für Pathologie und Mikrobiologin. Seit vielen Jahren schreibt sie für das österreichische Fachmagazin „Zahn.Medizin.Technik“ und die deutsche Fachzeitung „dzw – Die ZahnarztWoche“. Auch ist sie als Vortragende im Bereich der zahnärztlichen Mikrobiologie international bekannt.
