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Orales Dysbiose-Management ist eine ärztliche Leistung


Oralmedizin kompakt – Perspektiven: Prophylaxe als umfassendes klinisches ­Konzept und pragmatische Definition von Recall-Intervallen (Teil 2)

Im ersten Teil dieses Beitrags wurde dargelegt, dass eine gute und regelmäßige Mundhygiene in der Regel notwendig, aber für orale Gesundheit in vielen Fällen nicht hinreichend ist. Suboptimale Mundhygiene ist demnach ein Risiko­faktor, der in seiner Bedeutung möglicherweise überschätzt wird. Ein gesunder Zustand könnte – zumindest bei einem Teil der Patienten – durch professionelle Maßnahmen gesichert werden – auch wenn keine gute Mundhygiene möglich ist.

Ein umfassendes, regelmäßiges und fachgerecht durchgeführtes Prophylaxe-Recall wäre demnach ein entscheidender klinischer Erfolgsfaktor – sowohl für die pri­mä­re als auch sekundäre Prävention – und hätte ein bisher unterschätztes präventives und kostenbezogenes Potenzial [1].

Für schnelle Leser

  • Prophylaxe lässt sich als klinisches Konzept definieren, das neben der Reinigung von Mund und Zähnen unter anderem anamnestische, diagnostische und kommunikative Leistungen umfasst.
  • Zur Festlegung risikoorientierter Recall-Intervalle stehen aktuell noch keine evidenzbasierten Daten zur Verfügung.
  • Klinisch-empirische und epidemiologische Erkenntnisse erlauben dennoch, Risikogruppen und ein sinnvolles Recall-Intervall zu definieren.
  • Eine weiter gedachte Prophylaxe umfasst im Sinne eines oralen Dysbiose-Managements auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Disziplinen.
weibliche Patientin beim Zahnarzt im Behandlungsstuhl

Zu einer präventiven Sitzung gehört auch die umfassende Beratung zu oral- und allgemeinmedizinischen Zusammenhängen.

Prophylaxe als klinisches Konzept

Wie von Schwendicke und Göstemeyer definiert, ist professionelle Prophylaxe nach dem Stand der Technik ein klinisches Konzept und damit eine ärztliche Leistung (vgl. Kasten zur Begriffsklärung) [2]. In diesem Sinne gab die Bundeszahnärztekammer bereits im Jahr 2004 einen Leitfaden heraus, nach dem zu einer „qualifizierten Prophylaxe“ neben der Entfernung weicher (Biofilm) und harter Beläge das Abtragen und Glätten anderer retentiver Bereiche wie Restaurationsüberhängen gehört [3]. Um den Therapieerfolg zu sichern und ein Rezidiv zu vermeiden, ist diese Herstellung der Mundhygienefähigkeit vor allem im Rahmen einer Par­odontitistherapie von größter Bedeutung [4]. Kariesdiagnostik ist zudem nur auf sauberen Zahn- und anderen oralen Oberflächen zu­verlässig möglich.

Weiterer Baustein eines umfassenden „oralen Dysbiose-Managements“ (Begriffsvorschlag des Autors) ist laut BZÄK eine risikoorientierte Patientenkommunikation [3]. Diese umfasst nach aktuellem Verständnis einerseits sorgfältige und fortlaufend dokumentierte Mundhygieneinstruktionen, aber auch Aufklärung über orale Erkrankungsursachen und deren Vermeidung im Sinne eines gesunden Lebensstils (Ernährung, Verzicht auf Rauchen, Stressvermeidung, ausreichend Bewegung, etc.) [5–7]. Leistungen für eine „sprechende“ orale Medizin wurden – nach langjähriger Vorbereitung durch Fachgesellschaften, BZÄK (hier besonders Prof. Dr. Dietmar Oesterreich) und KZBV – im Rahmen der PAR-Richtlinie erstmals für erwachsene Patienten als eigenständige Gebührenposition in die gesetzliche Versorgung inte­griert (ATG). Bei erhöhtem Aufwand, zum Beispiel für Raucherentwöhnung, können privat abzurechnende freie Zusatzvereinbarungen notwendig und sinnvoll sein.

Begriffsklärung

Professionelle orale Prophylaxe (englisch „prophylaxis“) steht in diesem Beitrag für Betreuung im Sinne eines präventiven oder therapeutischen Dysbiose-Managements. Sie umfasst eine nach aktuellen Erkenntnissen erweiterte „Recall-Stunde“ nach Axelsson und Mitarbeitern mit folgenden Leistungen [8]:

  • allgemeine und oralmedizinische Anamnese und Diagnostik
  • darauf basierende Einschätzung des Erkrankungsrisikos beziehungsweise der Verlaufsprognose bei vorliegenden Erkrankungen
  • Aufklärung über Erkrankungs­ursachen einschließlich all­gemeinmedizinischer Zusammenhänge
  • bei Bedarf Beratung zur Ver­meidung von Risikofaktoren, zum Beispiel Rauchen, Ernährung und funktionelle Störungen
  • Definition eines geeigneten Recall-Intervalls (beziehungs­weise UPT-Intervalls nach parodontaler Behandlung)
  • Herstellung der Mundhygiene­fähigkeit
  • systematisches Anfärben mit Indizes, Instruktion und Motivation
  • Biofilmmanagement und Entfernung harter Beläge

Der Begriff „professionelle Pro­phylaxe“ wird demnach sowohl für primär präventive PZR- als auch für sekundär präventive Recall-Sitzungen nach Parodon­titistherapie (UPT) verwendet. Vorgeschlagen wurde für die primärpräventive Prophylaxe auch der Begriff UZT (unterstützende zahnerhaltende Therapie) als klinische Methode, Patienten beim Schutz ihrer Zähne vor Karies und Parodontitis zu helfen [2]. Hier fehlen allerdings die Aspekte Weichgewebe (Karzinome), Funktion und allgemeine Gesundheit.

alter Mann beim Zähne putzen vor einem Spiegel

Besonders alte Patienten benötigen gründliche Prophylaxe, einschließlich effektiver und ausreichend frequenter Biofilm-Entfernung.

Zu einer umfassenden profes­sio­nellen Prophylaxe gehören schließ­lich vorbeugende Maßnahmen nicht nur gegen Karies und Parodontitis, sondern auch gegen andere orale Erkrankungen oder solche mit oralem Bezug, wie zum Beispiel Plattenepithelkarzino­me, Mundtrockenheit, Funktionsstörungen und obstruktive Schlafapnoe. Soweit erforderlich, umfasst professionelle orale Prophylaxe daher die Aufklärung über in der Anamnese ermittelte allgemeine Erkrankungen mit oralem Bezug und bei Bedarf die interdisziplinäre Abklärung mit anderen Fachdisziplinen (innere Medizin, Kardiologie, Schlafmedizin, Psychotherapie etc.) [9]. Die Bereitschaft deutscher präventiv zu arbeiten, ist nach einer Studie der Medizinischen Hochschule Hannover grundsätzlich groß [10].

Recallfrequenz festlegen

Die Zusammensetzung eines neu etablierten supragingivalen Biofilms verändert sich bereits nach relativ kurzer Zeit. Werden die Zähne zum Beispiel nur alle zwei Tage geputzt, kann der Biofilm – nach Ablauf von drei Monaten – zu erhöhten Entzündungspara­me­tern (Gingiva-Index und Sondierungsblutung) führen [11]. Der pathogene Wert eines dysbiotischen Biofilms ist in Bezug zur Immunantwort aber noch nicht vollständig geklärt [12, 13]. Das gilt auch für den Zeitraum, in dem ein dysbiotischer Biofilm auf individueller Basis – gegebenenfalls – pathogen wird und in der Folge mit Karies, einem parodontalen Attachmentverlust oder auch Mundschleimhauterkrankungen gerechnet werden muss.

Die Wirksamkeit professioneller Prophylaxe sowohl für die primäre Gingivitis- und Kariesprävention als auch für die sekundäre Parodontitisprävention wird in systematischen Übersichten positiv beurteilt, obwohl die Evidenz insgesamt noch unzureichend ist [14, 15]. Für parodontale Recall-Patienten gilt nach wie vor das traditionelle Intervall von in der Regel drei bis sechs Monaten [16, 17]. Zur Ermittlung des optimalen individuellen und risikobasierten UPT-Intervalls können zum Beispiel verbleiben­­-de Taschen mit Sondierungstiefen über vier Millimeter als Entscheidungsbasis dienen [18]. In Bezug auf Karies scheint für die Wirksamkeit von Fluoridierungsmaßnahmen ein regelmäßiges und ausreichend frequentes Recall entscheidend, wobei die Datenlage auch hier Wünsche offen lässt [14].

Perspektive Risikodiagnostik?

Ergänzend und im Sinne einer personalisierten Medizin wäre eine zu­verlässige Risikodiagnostik wünschenswert. In Bezug auf Parodontitis sucht aktuell eine Reihe von Arbeitsgruppen nach molekularbiologischen Risikoklassen für eine subgingivale Dysbiose und untersucht zusätzlich Zusammenhänge mit zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes [19–21]. Zu einem seit Kurzem erhältlichen Test, mit dem neben der oralen Dysbiose das immunologische Stoffwechselprofil des par­odontalen Weichgewebes bestimmt wird, läuft eine Multizenterstudie.

Aktuelle parodontologische Leitlinien enthalten wegen fehlender Daten aktuell keine Empfehlun­gen zu weiterführender Risikodiagnostik. Aus demselben Grund ist nach Auskunft des an einer Reihe von Leitlinien maßgeblich beteiligten Parodontologen Prof. Dr. Moritz Kebschull – bedauerlicherweise – noch keine Empfehlung mit primär präventiver Zielrichtung geplant (vgl. Interview mit Kebschull). Auch in anderen Teilgebieten der oralen Medizin fehlen noch weitgehend primär präventiv ausgerichtete klinische Empfehlungen.

Dr. Jan H. Koch, Freising

Hier geht's zu Teil 3: Dybiose-Management als Vertragsleistung

Hinweis: Beiträge in der Rubrik „Oralmedizin kompakt“ können nicht die klinische Einschätzung der Leser ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.

Der Autor erklärt, dass er folgende Interessenkonflikte hat: Beratungstätigkeit und Textbeiträge unter anderem für die Firmen EMS und Philips. Dieser Beitrag wurde im Auftrag der dzw (Zahnärztlicher Fach-Verlag) erstellt.

KI-Erklärung: Für das Schreiben dieses Beitrags wurden Methoden der künstlichen Intelligenz nicht genutzt. Die Recherche erfolgte mit eigenen Datenquellen und PubMed-Recherchen (National Library of Medicine, offizielle Website der US-Regierung).

Dr. Jan H. Koch

Dr. med. dent. Jan H. Koch ist approbierter Zahnarzt mit mehreren Jahren Berufserfahrung in Praxis und Hochschule. Seit dem Jahr 2000 ist er als freier Fachjournalist und Berater tätig. Arbeitsschwerpunkte sind Falldarstellungen, Veranstaltungsberichte und Pressetexte, für Dentalindustrie, Medien und Verbände. Seit 2013 schreibt Dr. Koch als fester freier Mitarbeiter für die dzw und ihre Fachmagazine, unter anderem die Kolumne Oralmedizin kompakt.

Mitglied seit

6 Jahre 9 Monate

Literatur

[1] The Economist Intelligence Unit. Time to take gum disease seriously. The societal and economic impact of periodontitis. The Economist Intelligence Unit. 2021.
[2] Schwendicke F, Göstemeyer G. Evidenz der “professionellen Zahnreinigung”. Gesundheitsmanagement statt Waschstraße. Der Freie Zahnarzt. 2021(March):62-4.
[3] Bundeszahnärztekammer. Qualifizierte Prophylaxe in der Zahnarztpraxis. Leitfaden der Bundeszahnärztekammer, 2nd edition. 2 ed2004.
[4] Deinzer R, Eickholz P. Sicherung des parodontalen Behandlungserfolgs – Stand der Forschung und Forschungsbedarf. Literatur‐Trilogie, Teil 2: Die unterstützende Parodontitistherapie. Zahnmedizin, Forschung und Versorgung Das Online-Journal des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ). 2018.
[5] Aggarwal K, Gupta J, Kaur RK, et al. Effect of anxiety and psychologic stress on periodontal health: a systematic review and meta-analysis. Quintessence Int. 2022;53(2):144-54.  
[6] Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counselling for tobacco use cessation and promotion of healthy lifestyles: a systematic review. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S47-58.  
[7] Woelber JP, Reichenbacher K, Gross T, et al. Dietary and Nutraceutical Interventions as an Adjunct to Non-Surgical Periodontal Therapy-A Systematic Review. Nutrients. 2023;15(6). Epub 20230322.
[8] Bastendorf K, Strafela-Bastendorf N. Auf das klinische Protokoll kommt es an – PZR, UPT und GBT. Quintessenz. 2020;71(12):1380-9.
[9] Herrera D, Sanz M, Shapira L, et al. Association between periodontal diseases and cardiovascular diseases, diabetes and respiratory diseases: Consensus report of the Joint Workshop by the European Federation of Periodontology (EFP) and the European arm of the World Organization of Family Doctors (WONCA Europe). J Clin Periodontol. 2023;50(6):819-41. Epub 20230322.
[10] Hussein R, Walter U, Schneller T. Einstellungen der Zahnärzte hinsichtlich der Prävention. Dtsch Zahnärztl Zeitschr. 2014;69(2):90-6.
[11] Reiniger APP, Maier J, Wikesjo UME, et al. Correlation between dental plaque accumulation and gingival health in periodontal maintenance patients using short or extended personal oral hygiene intervals. J Clin Periodontol. 2021;48(6):834-42. Epub 20210323. 
[12] Abdulkareem AA, Al-Taweel FB, Al-Sharqi AJB, et al. Current concepts in the pathogenesis of periodontitis: from symbiosis to dysbiosis. J Oral Microbiol. 2023;15(1):2197779. Epub 20230402.  
[13] Zaura E, Brandt BW, Prodan A, et al. On the ecosystemic network of saliva in healthy young adults. ISME J. 2017;11(5):1218-31. Epub 20170110.
[14] Figuero E, Nobrega DF, Garcia-Gargallo M, et al. Mechanical and chemical plaque control in the simultaneous management of gingivitis and caries: a systematic review. J Clin Periodontol. 2017;44 Suppl 18:S116-S34. 
[15] Trombelli L, Franceschetti G, Farina R. Effect of professional mechanical plaque removal performed on a long-term, routine basis in the secondary prevention of periodontitis: a systematic review. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S221-36.  
[16] Tonetti MS, Chapple IL, Jepsen S, et al. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S1-4.  
[17] Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol. 2004;31(9):749-57. Epub 2004/08/18.  
[18] Ramseier CA, Nydegger M, Walter C, et al. Time between recall visits and residual probing depths predict long-term stability in patients enrolled in supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol. 2019;46(2):218-30. Epub 20190128.   
[19] Chen T, Marsh PD, Al-Hebshi NN. SMDI: An Index for Measuring Subgingival Microbial Dysbiosis. J Dent Res: Featuring Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. 2022;101(3):331-8.
[20] Marchesan JT, Moss K, Morelli T, et al. Distinct Microbial Signatures between Periodontal Profile Classes. J Dent Res. 2021;100(12):1405-13. Epub 20210427.  
[21] Beck JD, Moss KL, Morelli T, et al. Periodontal profile class is associated with prevalent diabetes, coronary heart disease, stroke, and systemic markers of C-reactive protein and interleukin-6. J Periodontol. 2018;89(2):157-65. Epub 20180223.