Management verborgener apikaler Krümmungen

In den allermeisten Fällen sind apikale Krümmungen distal orientiert und auf konventionellen periapikalen 2D-Röntgenbildern leicht sichtbar. In einigen Fällen jedoch können Endodontologen versteckte abrupte Krümmungen vermuten – zum Beispiel wenn die Feilen sich nicht leicht nach apikal bewegen lassen – oder manchmal auch entdecken – mit DVT oder mit exzentrischer Projektion durch Anwendung der SLOB-Regel von Clark. Hier ist es ratsam, sehr flexible, ermüdungsbeständige, martensitische Feilen (im vorliegenden Fall die Edge Endo X7, Größe 17 und 25, Konizität .04) mit reduziertem Bounce-back-Effekt zu verwenden, um die Risiken von Stufenbildung oder apikaler Kanalverlagerung zu vermeiden.

Für diese engen apikalen Krümmungen eignen sich X7 Feilen mit reziproker Rotation im Uhrzeigersinn (150°-30°) zur Verringerung der Torsionsbelastung. Bei kontinuierlicher Rotation empfiehlt sich, zur Sicherheit die Drehmomentgrenze leicht zu reduzieren. So begrenzt man die Torsions- und Biegebelastung und kann diese gefährlichen, versteckten abrupten Krümmungen gefahrlos aufbereiten.

Fallbericht

Eine 65-jährige Patientin wurde zur Wurzelkanalbehandlung bei einem zweiten unteren Molaren (37) überwiesen. Die Anamnese umfasste Spontanschmerzen, Schwellungen und eine Zahnfistel. Nach Pulpavitalitätstests und Röntgenuntersuchung wurde bei dem Zahn eine symptomatische apikale Parodontitis diagnostiziert.

Das präoperative Röntgenbild lieferte zwei endodontische Informationen (Abb. 1):

• Obliteration der Pulpakammer und enge Kanäle
• Ungewöhnliche Anatomie des distalen Wurzelkanals  

Mit hochtourigen Diamantbohrern wurde eine konventionelle Zugangskavität präpariert, und mit Ultraschallspitzen wurden die drei Kanaleingänge lokalisiert. Dann wurde mit einer K-Feile 008 das Kanalsystem aller drei Wurzeln erkundet, wobei aber der Apex im distalen Kanal nicht erreicht werden konnte. Die koronale Ausformung (Preflaring) und die Aufbereitung des mittleren Drittels erfolgten mit der kleinen (gelben), reziprok arbeitenden Feile EdgeOne (Edge Endo, Albuquerque, NM) bei Einwärts-Auswärts-Bewegungen um 1-2 mm im Wechsel mit bürstenden Bewegungen zum koronalen Erweitern der Kanäle. Es wurde eine regelmäßige und reichliche manuelle Spülung mit 5 % Natriumhypochlorit durchgeführt. Nach der Aufbereitung des koronalen und mittleren Drittels wurde mit der K-Feile 010 die Arbeitslänge ermittelt und die Aufbereitung mit den martensitischen X7 Instrumenten (Edge Endo), Größe 17 und 25, Konizität.04, abgeschlossen. Die Instrumente wurden mit reziproker Rotation im Uhrzeigersinn (150°-30°) verwendet, um Torsions- und Biegebelastung zu verringern (Abb.2).

Die abschließende Spülung erfolgte eine Minute mit schallaktivierter EDTA-Lösung und eine weitere Minute mit ebenfalls schallaktivierter NaOCl-Lösung.
Nach dem Spülen und Trocknen wurde das Wurzelkanalsystem mittels hydraulischer Single-Cone-Technik und biokeramischem Sealer verschlossen. Mit zwei periapikalen Röntgenbildern aus verschiedenen Winkeln wurde die Behandlungsqualität überprüft (Abb. 3-4).

Fazit

Die Vermutung des Behandlers, dass der distale Wurzelkanal eine ungewöhnliche Anatomie hat, wurde durch Röntgenbilder aus verschiedenen Winkeln bestätigt, die eine verborgene abrupte Krümmung im apikalen Drittel des Kanals zeigten. Dennoch konnte durch die Crown-Down-Technik und die korrekte Auswahl sehr flexibler und widerstandsfähiger Instrumente in Verbindung mit der sichereren reziproken Rotation die verborgene Krümmung ohne iatrogene Schäden erfolgreich aufbereitet werden. Die Vorteile einer flexiblen Feile sind bei komplexen Krümmungen offensichtlich, aber die martensitischen X7 Feilen bieten noch einen anderen Vorteil: weniger „Formgedächtnis“. Obwohl dieses nützlich zu sein scheint, kann es dazu führen, dass die Feile in den Zahn „zurückspringt“ („bounce back“) und so seitlichen Druck auf die Kanalwand ausübt, was zu Kanalverlagerung oder Stufenbildung führen kann. Der vorliegende Fall zeigt die ausgezeichnete klinische Leistungsfähigkeit der X7 Feilen bei einer sehr komplexen Anatomie: die vorgenannten, häufigen iatrogenen Schäden konnten vermieden werden.

Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Universität La Sapienza, Rom