Oralmedizin kompakt — Interview: Prof. Dr. Henry F. Duncan zur S3-Leitlinie „Treatment of pulpal and apical disease“ der European Society of Endodontology  

Professor Dr. Henry F. („Hal“) Duncan leitet die Division of Restorative Dentistry and Periodontology am Trinity College Dublin, ist Chefredakteur des International Endodontic Journal und Präsident der European Society of Endodontology (ESE). Er leitete auch die Entwicklung der ersten „klinischen Praxis-Leitlinie“ auf höchstem methodischem Niveau (Stufe 3) im Bereich Endodontie [1].  

Im Interview mit Dr. Jan H. Koch beantwortet er Fragen zur Bedeutung der Empfehlungen für die Praxis.

Die S3-Leitlinie ist die erste, die im Bereich der Endodontologie auf diesem Niveau veröffentlicht wurde. Sie soll „klinische Praxis, Gesundheitssysteme, politische Entscheidungsträger, andere Interessengruppen und Patienten“ zur Behandlung von Pulpitis und apikaler Parodontitis informieren. Warum wenden Sie sich an all diese Gruppen? 

Henry F. Duncan: Allgemein wird ja angenommen, dass Leitlinien nur Kliniker über die am besten evidenzgestützten Behandlungsstrategien für ihre Patienten informieren sollten. Diese sind jedoch zunehmend besser über ihre Gesundheitsversorgung informiert. Daher wurde unsere Leitlinie so konzipiert, dass Patienten ebenfalls über Konsensempfehlungen des Fachgebiets informiert werden.

Darüber hinaus haben politische Entscheidungsträger und Gesundheitssysteme die Möglichkeit, ihre Politik und sogar ihre Vergütungssysteme auf der Grundlage neuester Erkenntnisse zu ändern. Zu den anderen Interessengruppen („stakeholders“) gehört auch die Industrie. Damit sie ihre Aktivitäten anpassen kann, muss sie ebenfalls fachgerecht informiert werden. 

Mit der Einbeziehung chirurgischer und regenerativer Behandlungsoptionen ist der Anwendungsbereich der Leitlinie breit aufgestellt. Ist diese eher etwas für Spezialisten? 

Duncan: Tatsächlich richtet sich die Leitlinie in erster Linie an Allgemeinpraktiker. Sie konzentriert sich auf Pulpitis-Management und die nicht-chirurgische Behandlung der apikalen Parodontitis. Zwar sind auch Bewertungen und Empfehlungen zu chirurgischen und regenerativen Maßnahmen enthalten – aber nur im Vergleich zu nicht-chirurgischen. Sie sollen Entscheidungen erleichtern, mit welchen Methoden Patienten in der eigenen Praxis behandelt werden können – und wann sie besser an spezialisierte Kolleginnen und Kollegen überwiesen werden sollten. Unsere Empfehlungen für Instrumentierung, Spülung und Wurzelkanalfüllung gelten übrigens sowohl für die Erstbehandlung als auch für Revisionen. Für differenzierte Empfehlungen gibt es hier keine Evidenz. 

„Kofferdam ist von grundlegender Bedeutung“

Welche Bedeutung haben Empfehlungen mit geringem Evidenzgrad, zum Beispiel zur Verwendung von Kofferdam oder zum Votum für eine maschinelle Wurzelkanalaufbereitung?

Duncan: Kofferdam ist aus rechtlichen Gründen, also zum Beispiel, um die Aspiration von Instrumenten oder Flüssigkeiten zu verhindern, und zur Aufrechterhaltung der Asepsis von grundlegender Bedeutung. Es gibt aber keine randomisierten klinischen Studien dazu, da diese ethisch nicht vertretbar wären. Aus diesem Grund haben wir Experten-basierte Empfehlungen gegeben. Was die Instrumentierung betrifft, so wurde eine Vielzahl von Studien durchgeführt, um den Vorteil eines maschinellen Systems gegenüber einem anderen zu untersuchen. Die klinischen Erfolgsraten scheinen sich nicht zu unterscheiden. Die Studien zeigen aber auch, dass es nur wenig hochwertige Daten gibt.

Welche Rolle spielten weitere Organisationen neben der ESE bei der Entwicklung der Leit­linie? Warum ist die deutsche Version erst für Dezember 2026 angekündigt?

Duncan: Die European Federation of Periodontology (EFP) verfügt über große Erfahrung in diesem Bereich, ebenso die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Deutschland hat deshalb bei der methodischen Entwicklung eine Vorreiterrolle gespielt. Wir haben Professor Doktor Ina Kopp (Universität Marburg) von der AWMF dazu eingeladen, die Leitlinie methodisch zu unterstützen, Professor Moritz Kebschull von der EFP ist gemeinsam mit mir Projektleiter.

Die Leitlinien-Entwicklung ist ein streng reglementierter Prozess, der aufgrund seiner hohen Qualität viel Zeit in Anspruch nimmt. Dazu gehören die Standardisierung der systematischen Überprüfung, die Registrierung, die Erstellung der Empfehlungen in den Arbeitsgruppen, die Standardisierung und schließlich der Konsens und die Veröffentlichung.

Nach Publikation der Leitlinie im International Endodontic Journal hat die ESE den so genannten Adolopment-Prozess* gestartet, indem zunächst ausgewählte Länder um Implementierung gebeten wurden [2]. Die französischen und italienischen Versionen sind bereits ohne wesentliche Änderungen abgeschlossen, während die Anpassung in anderen Ländern noch im Gange ist, einschließlich Deutschland und Spanien. Zwei nationale endodontologische Fachgesellschaften haben außerdem mit eigenen Leitlinienprojekten begonnen (DGET, Deutschland) oder diese bereits abgeschlossen (NVVE, Niederlande), die nicht Teil des Adolopment-Prozesses sind.

„Übermäßige Spezialisierung ist nicht hilfreich“

Abschließend eine Frage mit erweitertem Blickwinkel: Karies, Pulpitis und apikale Parodontitis sind alle Biofilm-assoziierte Erkrankungen. Warum gibt es trotz der gemeinsamen Ätiologie so viele klinische Teilgebiete?

Duncan: Die Zahnheilkunde scheint tatsächlich in übermäßig viele und schwer zu überblickende Subdisziplinen aufgeteilt. Dies ist vor allem auf die spezialisierten Praxen und deren „Communities“ zurückzuführen, zum Beispiel Endodontologen, Parodontologen, Chirurgen und restaurative Spezialisten. Diese Aufteilung bestimmt traditionell auch die Organisation der Lehrstühle an den Universitäten – was in Bezug auf Ausbildung und Forschung nicht sehr hilfreich ist. Hinzu kommt, dass fachliche Informationen häufig widersprüchliche oder sich überschneidende Botschaften enthalten. Diese können allgemein praktizierende Kolleginnen und Kollegen, aber auch Patienten, verwirren. 

*adolopment = Kombination aus adaptation (wörtliche Übernahme), adoption (kontextbezogene Änderung), de novo development (Neu-Entwicklung/Hinzufügen von Inhalt) [2]

Lesen Sie dazu auch die Kurzempfehlungen zur Diagnose und Therapie von Pulpitis (Teil 1) sowie zur apikalen Parodontitis (Teil 2)

Titelbild: Preeyanuch – stock.adobe.com

Literatur 

[1] Duncan HF, Kirkevang LL, Peters OA, et al. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J. 2023;56 Suppl 3:238–95. Epub 20230929. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13974 
[2] Martins RS, et al. GRADE-ADOLOPMENT of clinical practice guidelines and creation of clinical pathways for the primary care management of chronic respiratory conditions in Pakistan. BMC Pulmonary Medicine. 2023;23(1):123. https://doi.org/10.1186/s12890–023–02409–4