Wurzelkanalzugänge sichtbar und gängig zu machen, kann ein aufwendiger Arbeitsschritt sein. Häufig müssen hierfür Sekundär- und Tertiärdentin oder Dentikel abgetragen werden.
„Endodontische Landkarte“
Muss ein Zahn trepaniert oder eine endodontische Behandlung revidiert werden, ist zuvor eine präzise Diagnostik notwendig. Auf Zahnfilmen sind meist keine Frakturen, Dentinrisse, akzessorischen Kanäle oder Perforationen erkennbar und auch im DVT können zum Beispiel vertikale Frakturen und Obliterationen nicht sicher erkannt werden [1]. Daher muss vor allem bei älteren Zähnen nach Abtragen des Pulpakammerdachs und Präparation der primären Zugangskavität sorgfältig die „endodontische Landkarte“ studiert werden [2]. Dabei sind Färbelösungen und Transillumination hilfreich, immer in Kombination mit Sehhilfen, also Mikroskop oder Lupenbrillen mit bis zu 5-facher Vergrößerung.
Nach gelungener Freilegung des Pulpakammerbodens – meist auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze – kann auch das Auffinden der Wurzelkanäle eine Kunst und Wissenschaft für sich sein. Je nach Fragestellung wird mit trockenen oder feuchten Oberflächen gearbeitet [1]. Schon für den primären Zugang kann es notwendig sein, Dentinüberhänge zu entfernen. Die Präparation sollte immer geradlinig in Richtung koronales Wurzeldrittel und parallel zur Zahnlängsachse durchgeführt werden, wobei die Kanaleingänge die „Eckpunkte“ der Zugangskavitäten vorgeben. Die Erweiterung des koronalen Wurzelanteils erfolgt dann nach lateral, also von der Furkation weg.
Für eilige Leser
Alles richtig machen – von der Zugangskavität bis zum Apex
- 1. Schon der endodontische Zugang ist mitentscheidend für die Prognose.
- 2. Für erfolgreiche Kanallokalisation muss die endodontische „Landkarte“ aufmerksam studiert werden.
- 3. Bei der Aufbereitung sollten die verwendeten Instrumente die biomechanischen Eigenschaften des Zahns berücksichtigen.
- 4. In schwierigeren Fällen kann 3-D-gestützte „geführte“ Endodontie hilfreich sein.
- 5. Aufbereitung, Desinfektion, Obturation und Versorgung bestimmen, ob Biofilm und Entzündung dauerhaft unter Kontrolle bleiben.
3-D-geplante CAD/CAM-Schablonen
Für die Darstellung der Kanaleingänge sind häufig zusätzlich Sekundär- und Tertiärdentin oder Dentikel abzutragen. Schließlich kann auch der koronale Wurzelabschnitt ganz oder teilweise verlegt sein und muss mit geeigneten Instrumenten gängig gemacht werden (Optionen für Sondierung und primäre Erweiterung siehe Primäre Erweiterung: Vielfältige Möglichkeiten) [3]. Relativ neu ist die Möglichkeit, mit 3-D-geplanten CAD/CAM-Schablonen einen optimalen Zugang zum Wurzelkanalsystem sicherzustellen (Guided Endodontics). Hierfür erfolgt eine DVT-Aufnahme, geplant wird mit einer gängigen Software für geführte Implantatologie oder in speziellen Endo-Planungsprogrammen (zum Beispiel Sicat Endo, Dentsply Sirona).
Mit 3-D-Planungsprogrammen lässt sich ein präziser Zugang zum Wurzelkanalsystem sicherstellen (geführte Endodontie).
Primäre Erweiterung: Vielfältige Möglichkeiten
Wurzelkanaleingänge werden mit Sonden und feinen K-Feilen exploriert, alternativ stehen Feilen mit abgewinkeltem Handgriff zur Verfügung. Für die Darstellung und initiale Erweiterung lassen sich dann zusätzlich Endo-Rundbohrer, Gates-Glidden- oder konische Hartmetall-Fräser in unterschiedlichen Ausführungen einsetzen, alternativ maschinell-rotierende Feilen (zum Beispiel EndoGuide, über Atec Dental) oder oszillierende Ultraschallinstrumente. Danach folgen, wenn notwendig, manuelle oder maschinelle Gleitpfad-Feilen.
In die Bohrschablone werden ähnlich wie in der Implantologie spezielle Hülsen integriert.
Substanzschonung und Biomechanik
Wird bei der Suche nach Pulpakammerboden und Kanaleingängen Zahnsubstanz in ungeeigneter Weise abgetragen, kann die Aufbereitung bereits in diesem Stadium scheitern. Es besteht zum Beispiel das Risiko von Viae falsae, Perforationen oder Schwächung des zervikalen Dentins. Bei allen Schritten von der Trepanation bis zur Erweiterung der Wurzelkanäle ist es zudem wichtig, aus biomechanischen Gründen möglichst viel Zahnsubstanz zu erhalten. So steigt das Misserfolgsrisiko einer Revisionsbehandlung signifikant, wenn zuvor weniger als 30 Prozent der Kronensubstanz verblieben ist [4]. Die durch vorhandene Defekte meist vorgegebene Invasivität beim Zugang spielt, gemessen an der Zahl verbleibender Kavitätenwände, dagegen für die Prognose eine untergeordnete Rolle [5, 6].
Spezielle maschinelle Systeme
Zur Aufbereitung der Kanäle stehen seit längerer Zeit spezielle maschinelle Systeme zur Verfügung, mit denen der Dentinabtrag minimiert werden soll (Pionier: DC Taper, SS White Dental, USA; TrueNatomy, Dentsply Sirona). Einige andere der aktuellen Feilensysteme haben ebenfalls eine gegenüber früheren Feilensystemen reduzierte Konizität, mit entsprechend geringerem Substanzverlust. Dies kann zum Beispiel im mittleren Kanalabschnitt eine Rolle spielen, wo durch exzessive Aufbereitung leichter Perforationen auftreten [7, 8]. In Bezug auf die angestrebte ISO-Größe – empfohlen wird zwischen 30 und 40 – ist aber immer darauf zu achten, dass nach der Aufbereitung mit den verwendeten Kanülen eine gute Spülung möglich ist.
Mikrofrakturen des Wurzeldentins scheinen bei Verwendung maschineller Systeme häufiger aufzutreten als mit Handfeilen. Dies gilt möglicherweise besonders für die so genannten Ein-Feilen-Systeme, unabhängig von ihrem Bewegungsmodus (rotierend, reziprok) [9]. Ein Zusammenhang zwischen Mikrofrakturen oder Konizität des Kanallumens nach Aufbereitung einerseits und Wurzelvertikalfrakturen andererseits wird diskutiert, ist aber umstritten [10, 11]. Feilen, die den Kanalverlauf möglichst wenig verändern, scheinen aber aus biomechanischer Sicht wünschenswert.
Biofilm muss draußen bleiben
„Do more to prevent endodontic therapy.” Mit diesen leicht provozierenden Worten verwies Prof. Dr. Luc van der Sluis im Rahmen des Bayerischen Zahnärztetags 2016 auf die zentrale Rolle des Mikrobioms bei endodontischen Infektionen. Er empfahl, nach Möglichkeit mit Pulpotomien zu arbeiten (vgl. Teil 1 dieses Beitrags). Um die Wirtsantwort auf den nie ganz kontrollierbaren Biofilm so weit wie möglich zu erleichtern, sollte das Wurzelkanalsystem bekanntermaßen eine halbe Stunde lang gespült werden. Unter Kassenbedingungen ist das eher nicht machbar.
Die Obturation des Kanals erfolgt dann ebenfalls mit großer Sorgfalt. Vielversprechend sind hier die biologisch aktiven Kalziumsilikat-Materialien, zu denen aber weiterhin keine Langzeitdaten vorliegen [12]. Damit der Biofilm von koronal keine Kontinuität zum Endodont entwickeln kann, muss bekanntlich auch die Restauration dicht und mechanisch belastbar sein, nach Möglichkeit in Form einer Voll- oder Teilkrone [13, 14]. Aus mikrobiologischen und ebenso biomechanischen Gründen ist jede endodontische Behandlung nur so gut wie ihr schwächstes Glied.
© Dr. Christoph Huhn, Dessau
Nach Erweiterung des koronalen Drittels mit einem Rundbohrer (aktuelle Arbeitstiefe: 15 mm) konnte die Pilotbohrung exakt in der Kanalmitte erfolgen (Mikroskopfoto).
Dr. Jan H. Koch, Freising
Hinweis: Beiträge in der Rubrik „Oralmedizin kompakt“ können die klinische Einschätzung des Lesers nicht ersetzen. Sie sollen vielmehr – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
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Literatur
[1] Arnold M. Endodontie 2010. 19 (2): 153–163.
[2] Friedrichs C. Endodontie 2010. 19 (4): 355–363.
[3] Huhn C. et al. Endodontie 2012. 21 (2): 131–138.
[4] Al-Nuaimi N. et al. Int Endod J 2017. 12:1143–1157.
[5] Corsentino G. et al. J Endod 2018. 44 (9): 1416–1421.
[6] Sabeti, M. et al. J Endod 2018. 44 (9): 1402–1406.
]7] De-Deus G. et al. Int Endod J 2019. 52 (10): 1501–1507.
[8] Krikeli E. et al. J Endod 2018. 44 (9): 1407–1411.
[9] Shantiaee Y. et al. J Endod 2019. 45 (4): 447–452.
[10] Reiss L. et al. Endodontie 2019. 28 (2): 185–194.
[11] Hülsmann M. Endodontic Topics 2013. 29 (1): 55–86.
[12] Dammaschke T. Dtsch Zahnärztl Z 2021. 76 (2): 104–113.
[13] Salehrabi R. et al. J Endod 2004. 30 (12): 846–850.
[14] Yee K. et al. J Endod 2018. 44 (2): 220–225.
