Operative ZMK-Heilkunde fordert den Mediziner im Zahnarzt

Die 33. BDO-Jahrestagung – eine gemeinsame Veranstaltung vom Berufsverband Deutscher Oral-Chirurgen (BDO) und Deutscher Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) – bediente viele chirurgische und damit verknüpfte medizinische Alltagsfragen: Wann sollte bei oralen Läsionen an systemische Erkrankungen gedacht werden? Welche Leitlinien sind zu beachten? Sind periimplantäre Entzündungen auch genetisch bedingt?

Der Berliner Kongress fand zugleich als 10. Tagung „Implantologie für den Praktiker“ statt. So hatten 13 von 21 Vorträgen direkten oder indirekten Bezug zur Implantologie, darunter fünf zur Periimplantitis. Mögliche immunologische Ursachen für Implantatverluste diskutierte der Berliner Labormediziner Dr. Volker von Baehr. Zunächst stellte er klar, dass Titan bei Zahnimplantaten nur in Form von Titanoxid vorliegt. Allergien gegen Titanoxid gebe es wahrscheinlich nicht, dafür Unverträglichkeit gegen freigesetzte Partikel.

Diese bewirken laut von Baehr eine überschießende Entzündungsreaktion, die – bei manchen Patienten – zu Knochenabbau führt. Wie bei Parodontitis, Morbus Crohn und Diabetes wird hierfür eine genetische Disposition vermutet, die in Verbindung mit weiteren Faktoren wirksam sein könnte. Zirkonoxidpartikel sind laut von Baehr weniger immunogen als Titanoxidpartikel.

Bald Tests auf Titan-Unverträglichkeit?

Gefährdete Patienten lassen sich nach einer Studie der in Mainz niedergelassenen Zahnärztin Dr. Elisabeth Jacobi-Gresser unter anderem durch Messung von Entzündungsmarkern identifizieren [1]. Eine ganze Reihe von Faktoren könne die grundsätzlich physiologische Entzündungsreaktion aus dem Gleichgewicht bringen und zu Implantatverlusten führen [2].

Eine Rolle spiele wahrscheinlich Titankorrosion, die durch mechanische und chemische Einflüsse auftritt. Jacobi-Gresser verwies auch auf entzündliche Reaktionen im Weichgewebe. In der Diskussion tauchte die Frage auf, ob Tests auf Titanunverträglichkeit bald Standard werden könnten. Von Baehr betonte, dass dies bei orthopädischen Implantaten bereits diskutiert werde. Jacobi-Gresser ergänzte, dass die von ihr untersuchten Marker wegen der komplexen Ätiologie prognostisch wahrscheinlich nicht ausreichen.

In der Implantologie wird heute laut PD Dr. Frank Peter Strietzel, Oberarzt an der Charité Berlin, mehr von Risikofaktoren gesprochen als von Kontraindikationen. So könnten zum Beispiel viele Patienten mit Lichen planus und Sjögren-Syndrom durch bessere Kaufähigkeit und Entlastung der Schleimhäute von Implantaten profitieren. In einer Untersuchung seiner Arbeitsgruppe fand Strietzel nur etwas schlechtere Verweilraten als bei gesunden Patienten [3].

In der Diskussion zu Strietzels Vortrag wies Kongresspräsident Prof. Dr. Jochen Jackowski (Universität Witten-Herdecke) darauf hin, dass für betroffene Patienten ein voller Zuschuss nach Paragraf 28 SGB V möglich ist. Bei systemischer Sklerose sollte laut Strietzel wegen der geringen Mundöffnung nach Möglichkeit digital statt konventionell abgeformt werden.

Plattenepithelkarzinom als gefühlter Weltuntergang

Ein Plattenepithelkarzinom ist für Patienten meist ein gefühlter Weltuntergang. Der Aachener Privatdozent Dr. Dr. Bernd Lethaus nannte für Leukoplakien ein um den Faktor 400 höheres Entartungsrisiko, bei Lichen planus mindestens um den Faktor 100 [4]. Ein erhöhtes Risiko bestehe bei großen, unregelmäßigen Läsionen, zum Beispiel am Zungenrand, und – da diese seltener Leukoplakien haben – auch bei Nichtrauchern.

Ursachenorientiert sollten vor allem Rauchen und erhöhter Alkoholkonsum abgestellt werden, aber auch lokale Noxen wie Prothesenränder. Ein engmaschiges Screening ist angezeigt. Je nach Situation kann eine Laserbehandlung ohne plastische Defektdeckung erfolgreich sein. In diesem Fall ist jedoch keine Biopsie möglich.

Leitlinien zu Aphten und Plattenepithelkarzinom-Vorläufern angekündigt

Bis Ende des Jahres sind zwei aufeinander Leitlinien zu Aphthen/aphthoiden Läsionen und zu Plattenepithelkarzinom-Vorläuferläsionen angekündigt. Beide sind Prof. Dr. Jochen Jackowski aufgrund zum Teil ähnlicher Symptomatik aufeinander abgestimmt. Bildet sich eine Aphthe oder aphthoide Läsion innerhalb von zwei Wochen nach Ausschaltung der vermuteten Ursache zurück, ist keine Biopsie erforderlich, aber ein weiteres Monitoring.

Bei vielen Grunderkrankungen treten als Nebenbefund aphthoide Erosionen oder Ulzerationen der Mundschleimhaut auf. Therapeutisch sind für diese Läsionen in Deutschland nur Kortikosteroide und topische Antiseptika/Antiphlogistika zugelassen. Wegen der ungeklärten Ätiologie ist laut Jackowski auch diese Therapie als symptomatisch zu betrachten.

Favorit autogener Knochen

Ein hohes Misserfolgsrisiko bei Augmentationen haben laut Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas (Universität Mainz) Patienten mit Immunsuppression, Bestrahlung oder onkologischer Behandlung mit Bisphosphonaten. Gesteuerte Knochenregeneration mit Titanmembranen bringt laut Literatur den höchsten vertikalen Gewinn, hat aber auch eine relativ hohe Komplikationsrate.

Das höhere regenerative Potenzial von autogen transplantiertem Knochen betonte – neben mehreren anderen Referenten – der Kölner Hochschullehrer Prof. Dr. Dr. Joachim Zöller. Knochenersatzmaterial und Membranen hätten biologisch bedingte Grenzen und auch ein erhöhtes Infektionsrisiko, das leicht zu Desastern führen könne.

Saubere Implantatoberfläche entscheidend

Drei Referenten präsentierten in Berlin ihre Konzepte zur chirurgischen Periimplantitistherapie. Der Berliner Privatdozent Dr. Dr. Michael Stiller stellte anhand der neuen S3-Leitlinie klar, dass bisher gegenüber anderen für kein chirurgisches Protokoll Vorteile dokumentiert sind [5]. Wichtig sei es unter anderem, Granulationsgewebe vollständig zu entfernen und die Implantatoberflächen sehr gründlich zu dekontaminieren. Stiller präsentierte eine Technik, die durch Weichgewebstransplantation für eine biologisch und mechanisch stabile periimplantäre Manschette sorgen soll [6].

Die Bedeutung einer glatten Implantatoberfläche betonte Dr. Jochen Tunkel (Bad Oeynhausen). Mit einem speziellen Hartmetallinstrumenten-Set von Komet (4656.310) lasse sich diese sehr gut erreichen. Vor dem chirurgischen Eingriff dekontaminiert Tunkel immer erst geschlossen, bei Bedarf zusätzlich mit einem lokalen Antibiotikum (Ligosan, Heraeus Dental). Voraussetzung sei immer, dass zuvor die Prothetik entfernt werden kann.

Für ein sicheres Ergebnis empfiehlt der in Wettenberg bei Gießen niedergelassene MKG-Chirurg Dr. Norbert Haßfurter, die Implantate und den Defektbereich zweimal offen zu dekontaminieren: Zunächst als Vorbehandlung, um die Entzündung zu kontrollieren, dann zu Beginn des GBR-Eingriffs, den er mit titanverstärkter ePTFE-Membran und autogenem Knochen durchführt.

Weniger Stress, weniger Notfälle

Neun von zehn Zahnärzten erleben innerhalb von zehn Jahren in ihrer Praxis einen Notfall, meist Bewusstlosigkeit oder Herz-Kreislauf-Probleme. Wie der Kölner Anästhesist Dr. Frank G. Mathers erläuterte, treten diese am häufigsten beim Einstich für Lokalanästhesien auf. Ursache sei dann fast immer die Adrenalin-Ausschüttung des Patienten, nicht das systemisch wirkende Anästhetikum oder Vasokonstringens.

Probleme lassen sich laut Mathers mit Stressreduzierung vermeiden, zum Beispiel durch präoperative Sedierung, gute Schmerzausschaltung und möglichst kurze Termine am Morgen. Ein erhöhtes Risiko haben Patienten mit teilkompensierter kardiovaskulärer Erkrankung. Schulung an einer besonders  realitätsnahen Simulationspuppe bietet der BDO im Rahmen eines Kurses zu fortgeschrittenen Sedationstechniken (Programm auf oralchirurgie.org).

Fazit: Dass die operative Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ein Teil der Medizin ist, war in Berlin deutlich zu erkennen. Andererseits scheint es noch Probleme mit der Akzeptanz durch die „große Medizin“ zu geben, wie ein Eklat mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft bei der Aphthen-Leitlinie zeigte. Kongresspräsident Jackowski bemängelte, dass Absprachen nicht eingehalten und die Publikation der Leitlinie dadurch unnötig aufgehalten worden sei.

Der Schulterschluss von BDO und DGMKG dürfte dennoch ein weiterer Schritt zur Integration der gesamten ZMK-Heilkunde in die „große“ Medizin sein. Dazu sollte auch die – hoffentlich – bevorstehende AOZ-Novellierung einen wichtigen Beitrag leisten. Mehr als sechs Jahrzehnte nach Abschaffung der Dentistenausbildung ist dies eine erfreuliche und überfällige Entwicklung.

Hinweis
Beiträge in der Rubrik ZahnMedizin kompakt können in keinem Fall die klinische Einschätzung des Lesers ersetzen. Sie sind keine Behandlungsempfehlung, sondern sollen – auf der Basis aktueller Literatur – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.

Literatur

[1] Jacobi-Gresser E, Huesker K, Schutt S. Genetic and immunological markers predict titanium implant failure: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:537-543.
[2] Albrektsson T, Dahlin C, Jemt T, Sennerby L, Turri A, Wennerberg A. Is marginal bone loss around oral implants the result of a provoked foreign body reaction? Clinical implant dentistry and related research 2014;16:155-165.
[3] Reichart PA, Schmidt-Westhausen AM, Khongkhunthian P, Strietzel FP. Dental implants in patients with oral mucosal diseases - a systematic review. J Oral Rehabil 2016;43:388-399.
[4] van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; present concepts of management. Oral Oncol 2010;46:423-425.
[5] Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-Mund- und Kieferbereich (DGI), Deutsche Gesellschaft für Zahn- M-uKD. Die Behandlung periimplantärer Infektionen an Zahnimplantaten. S3-Leitlinie (Langversion). Stand: Mai 2016; AWMF-Registernummer: 083-023. aufgerufen 2017_01_13
[6] Stiller M, Mengel R, Becher S, Brinkmann B, Peleska B, Kluk E. Soft-tissue grafting for peri-implantitis-a treatment option in case of unsuitable skeletal basic morphology of the alveolar bone and lack of keratinized mucosa: a retrospective clinical cohort study. Int J Implant Dent 2015;1:27.