Oralmedizin kompakt: Aktualisierte S3-Leitlinien zu Diabetes, Mukositis und Periimplantitis
Im Rahmen einer Online-Pressekonferenz präsentierte die Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI) am 30. März zwei aktualisierte Versionen von S3-Leitlinien. Neu sind im Update der Diabetes-Leitlinie das Patientenmanagement bei Prädiabetes und in der Empfehlung zur Therapie periimplantärer Entzündung explizit benannte ablehnende Voten für bestimmte Therapieverfahren.
Ansprechpartner für die zugeschalteten Fachmedien waren neben Leitlinienkoordinatoren und -autoren die Leitlinienbeauftragte der DGZMK, Dr. Anke Weber, MSc, DGI-Pressesprecherin Dr. Dr. Anette Strunz (Berlin) und der DGI-Leitlinienbeauftragte PD Dr. Dr. Eik Schiegnitz (Mainz). Dieser Beitrag wirft nur einige Schlaglichter auf die beiden Updates. Wichtige weitere Details und Hintergrundinformationen können in den Originaldokumenten nachgelesen werden.
Leitlinie zur Therapie periimplantärer Entzündung – Update von Leitlinienautor Prof. Dr. Frank Schwarz
Das Update zur erstmals im Jahr 2016 aufgelegte S3-Leitlinie ist laut Professor Schwarz (Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie, Universität Frankfurt am Main) eine „Neubeschreibung des Themas“. Grund sei, dass für die neue Version zahlreiche neue prospektive, randomisiert-kontrollierte Studien und systematische Reviews berücksichtigt wurden, vor allem zur Therapie von Mukositis. Bewertet wurden auch Methoden zur häuslichen Anwendung, wie Probiotika, antiseptische Lösungen und orale Irrigatoren (Mundduschen), die jeweils „nicht zum Einsatz kommen sollten“ (negatives Votum). An der Erstellung der Leitlinie waren 17 wissenschaftliche Fachgesellschaften beteiligt.
Mukositistherapie: Wie bei Parodontitispatienten wird ein lebenslanges risikoorientiertes Recall empfohlen. Hinweise, wie das individuelle Intervall ermittelt werden kann, fehlen.
Zentrale Aussagen zur Mukositistherapie (vgl. Abbildung):
- „Nicht zum Einsatz kommen sollten“ alternative Methoden zur Biofilmentfernung: Airpolishing, Chitosan-Bürsten
- „Nicht zum Einsatz kommen sollten“ adjuvante Methoden, wie systemische Antibiotika und Laser einschließlich aPDT
- Angezeigt ist laut Leitlinie dagegen das Biofilmmanagement mit geeigneten Ultraschallinstrumenten (Karbonfaser, Teflon, Titan) und „Polishing“
Zentrale Aussagen zur Therapie von Periimplantitis:
- „Zum Einsatz kommen sollten“ alternative Verfahren zur Biofilmentfernung (Airpolishing, Chitosan-Bürsten)
- Wird das Behandlungsziel mit einer nichtchirurgischen Therapie nicht erreicht, „sollten insbesondere fortgeschrittene Läsionen frühzeitig einer chirurgischen Therapie zugeführt werden“
Leitlinie zu Implantaten bei Diabetes mellitus – Update von Leitlinien-Autor PD Dr. Dr. Hendrik Naujokat
„Eine Rehabilitation mit Zahnimplantaten von Menschen mit intermediär erhöhten Blutzuckerwerten und Diabetes mellitus gilt heute bei korrekter Indikationsstellung und risikoorientiertem Vorgehen als sicheres und vorhersagbares Verfahren“. Dies ist laut DGI-Presseinformation die Kernaussage der aktualisierten Leitlinie zum Thema [1]. Die publizierten Statements zeigen aber auch, dass die Erkrankung ein Risikofaktor bleibt. In die Aktualisierung sind 40 neue Primärstudien eingeflossen.
Anmerkung zu Empfehlungen
Bei den Formulierungen „sollte“ oder „sollte nicht“ handelt es sich um „Empfehlungen“ laut AWMF-Regelwerk, nicht um „starke Empfehlungen“ (Seite 38). Die Studienbewertungen im Leitlinienreport zeigen zum Beispiel, dass sich einzelne nicht empfohlene Verfahren – jeweils im Vergleich zu konventionellen mechanischen – durchaus als wirksam erwiesen haben (zum Beispiel Airpolishing, Laserverfahren). Sie zeigen nach den angelegten Evidenzkriterien keinen signifikanten Vorteil oder Zusatznutzen, aber auch keinen Nachteil. Die negativen Voten beziehen sich daher offenbar auf die Zusatzkosten, die gegenüber konventionellen Verfahren angenommen werden (vgl. Bewertung von Laserverfahren in der Parodontitistherapie). Dr. Jan H. Koch
(DGI, DGZMK: Periimplantäre Infektionen an Zahnimplantaten, Behandlung, S3-Leitlinie, Langfassung, Version 2.0, 2022; AWMF-Registernummer: 083 – 023)
Möglicher Risikofaktor für Periimplantitis
Aus der Zusammensicht der „heterogenen“ Datenlage leiten die Fachleute ab, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus „das Risiko für periimplantäre Entzündungen im zeitlichen Verlauf anzusteigen scheint“ (Statement 2, überarbeitet) [2]. Entsprechend sollten Patienten vor Beginn der Behandlung über ihr erhöhtes Risiko für periimplantäre Entzündungen aufgeklärt werden. Es sollte eine „risikoorientierte Nachsorge“ erfolgen (Empfehlung 5).
Weiterhin gibt es Hinweise, dass Implantate bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes etwas langsamer einheilen als bei Patienten mit kontrolliertem Diabetes. Darum sollte die „Indikation zur Sofort- und Frühbelastung kritisch gestellt werden“ (modifizierte Empfehlung 4). Intermediär erhöhte Blutzuckerwerte haben offenbar keinen Einfluss auf das Implantatüberleben. Unklar ist jedoch, ob die Güte der Blutzuckereinstellung und die Dauer einer Diabeteserkrankung unmittelbaren Einfluss auf den Erfolg einer Implantattherapie haben.
Neue Empfehlungen zu Anamnese, Parodontitis und Nachsorge
- Zahnärzte sollen vor Behandlungsbeginn anamnestisch erfragen, ob erhöhte Blutzuckerwerte (HbA1c-Wert*) oder ein manifester Diabetes vorliegen (Empfehlung 1, stark). Bestätigt wurde die Empfehlung, Diabetespatienten nach der Einstellung der Blutzuckerwerte zu befragen („sollte“, Empfehlung 2).
- Liegt ein Diabetes vor, soll ein Parodontitisscreening durchgeführt und bei Bedarf eine leitliniengerechte Therapie eingeleitet werden (Empfehlung 3, stark).
- Auch in der Nachsorge sollten Diabetespatienten nach ihrem HbA1c-Wert befragt werden und diesen „bei Bedarf ärztlich abklären lassen“.
* Der Zielkorridor für den HbA1c-Wert, auf den sich auch die DGI-Leitlinie bezieht, liegt zwischen 6,5 (48 mmol/mol) und 8,5 Prozent (69 mmol/mol) [3].
Auch Prädiabetiker identifizieren
In Deutschland leben elf Millionen Menschen mit Diabetes (Prävalenz in 2015: 9,8 Prozent), hinzu kommt eine Dunkelziffer von rund zwei Millionen [4]. Patienten mit Prädiabetes haben Diabetesrisikofaktoren, und viele von ihnen entwickeln später eine manifeste Erkrankung. Leitlinienautor Naujokat empfahl im Rahmen der Online-Pressekonferenz, Patienten im Vorfeld einer Implantattherapie nach Diabetessymptomen zu fragen (Seite 6 der Leitlinie). Patienten, die mehrere Kriterien auf sich vereinen, sollten laut Naujokat zur Abklärung eines Diabetes an den Hausarzt verwiesen werden.
Dr. Kerstin Albrecht, Düsseldorf, und Dr. Jan H. Koch, Freising
Hinweis: Beiträge in unserer Rubrik „Oralmedizin kompakt“ können nicht die klinische Einschätzung der Leser ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Expertenempfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.
Literatur
[1] DGI Presse-Information: „S3-Leitlinie zum Thema Zahnimplantate bei Diabetes mellitus aktualisiert“, 30. März 2023
[2] DGI, DGZMK: „Zahnimplantate bei Diabetes mellitus“, Langfassung, Version 2.0, 2022, AWMF-Registriernummer: 083-025
[3] Nationale Versorgungs-Leitlinie Typ-2-Diabetes, 2. Auflage 2021, Version 1, AWMF-Register-Nr. nvl-001, Teilpublikation der Langfassung, PDF-Version S. 63
[4] Deutsche Diabetes Hilfe, Diabetes in Zahlen
Titelbild: DGI/David Knipping
