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Zahnersatz bei Funktionsstörungen im Kiefergelenk

Ist-Situation von Patientin E.

Die Vorgeschichte zum Fall von Frau E.: 

13.Mai 2019
Die Patientin sucht die Praxis wegen CMD-Verdacht und Schlafproblemen auf. Sie hat keine Schmerzen, leidet jedoch unter einem Tinnitus und Schlafapnoe. Die Röntgenaufnahmen und die klinische Funktionsanalyse führen zu der vorläufigen Diagnose: Anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition, gekoppelt mit massiver Myopathie (starke Muskelverspannungen der Kau- und Halsmuskulatur), die die Patientin selbst gar nicht mehr bemerkt.

Keinerlei stabile Gelenkbewegung, weder Protrusion noch Laterotrusion

4.Juni 2019
Die Funktionsanalyse mit dem Zebris- und DIR-System findet statt.

9.Juni 2019
Es wird eine DIR-Schiene eingegliedert, welche vom Labor Küchler in München angefertigt wurde. Die Patientin bekommt Physiotherapie, Matrix-Rhythmus-Therapie und Osteopathie als Begleitmaßnahmen. Wir beginnen mit Matrix und Physio.

20.August 2019
Es findet eine Nachvermessung statt, die den positiven Verlauf der Therapie bestätigt. Der Patientin geht es sehr gut. Sie kann besser schlafen, und der Tinnitus ist leiser.

6.September 2019
Aufgrund des sehr positiven Verlaufs stellte Dr. Jasper die endgültige Therapie mit einer Bisshebung vor. Zu diesem Zeitpunkt passt es der Patientin jedoch nicht. Sie wollte die Schiene noch eine Weile länger tragen.

13.März 2020
Patientin war nachlässig. Nachdem es ihr sehr gut ging, hat sie die Schiene nicht mehr regelmäßig getragen und hat nun vermehrt Beschwerden an den Kiefergelenken. Die Schiene wurde nachjustiert. Weitere Physiotherapie wurde verordnet.

Röntgenbilder vor und nach Implantat 16

5.Oktober 2020
Implantation mit Sinuslift Regio 16

4. Januar 2021
Patientin war wieder eine ganze Zeit nicht in der Praxis, hat die Schiene unregelmäßig getragen. Pandemiezeit. Patientin ist nun klar, dass sie eine Bisserhöhung benötigt und wünscht diese.

März 2021
Es wird vor dem ZE noch eine PAR-Behandlung durchgeführt.

April 2021: Anfertigen von Zahnersatz
In dem Fall von Frau E. wurde vor der Versorgung mit Zahnersatz sehr viel Zeit für Analysen und Vermessungen aufgebracht. So ist es wichtig, sich auch genug Zeit für die Herstellung des Zahnersatzes zu nehmen, um eine funktionell korrekte Versorgung zu garantieren. Einige Labore und Zahnärzte arbeiten unter einem hohen Zeitdruck, mit eng aneinandergereihten Terminen, da ist so ein „großer“ Aufwand meist schwierig einzuplanen. Um Flüchtigkeitsfehler zu vermeiden, ist es essenziell, genügend Zeit für die Herstellung einzuplanen.
Wichtig beim Lösen solch eines Falls ist es, zu jeder Zeit nachvollziehen zu können, was durch die einzelnen vorgenommenen Schritte passiert ist. Das bedingt ein nachvollziehbares Konzept, damit dem behandelnden Zahnarzt jene Dinge auffallen, die im Praxisalltag eventuell untergegangen sind. So beginnt die CMD-Therapie nicht wie gewohnt mit einem Alginatabdruck und einer Schiene mit normaler adjustierter Oberfläche. Mit einer herkömmlichen adjustierten Schiene wäre es objektiv nicht nachvollziehbar, ob und wie die Symptomatik sicher zu lösen ist. Die adjustierte Schiene kann nur ganz zufällig helfen, wenn die Zentrik der Kondylen korrekt ist und die Symptomatik der CMD ausschließlich auf eine Myopathie zurückzuführen ist. Sollte die Symptomatik, bedingt durch eine Fehlstellung des Kiefergelenkes oder eine Okklusopathie, entstanden sein, braucht es ein reproduzierbares und nachvollziehbares Konzept und einen klaren Behandlungsweg, um herauszufinden, inwiefern das Kiefergelenk räumlich versetzt ist.

Im Fall von Frau E. sind wir wie folgt vorgegangen:

1.
CMD-Kurzcheck, um herauszufinden, ob eine CMD vorliegt

2.
Manuell klinische Untersuchung, um das subjektive Empfinden der Patientin objektiv seitens der Behandlerin nachvollziehen zu können, Aufklärung der Patientin und Dokumentation der Untersuchung

3.
Abdrücke nehmen und den Gesichtsbogen einstellen

4. Instrumentelle Funktionsanalyse
Mit dem Zebris-System und mithilfe des DIR-Systems unter definierter Kraft von 20 Newton, um visuell nachvollziehen zu können, welche Grenzbewegungen der Unterkiefer unter der Berücksichtigung der Kaukraft aufzeichnet. Hierbei wird die retralste Position des Unterkiefers festgelegt. Anschließend wird anhand von Umrechnungstabellen der Unterkiefer in die korrekte physiologische Kondylenposition gesetzt. Nun wird die Messung mit der neuen Position mithilfe der Registrierplatten im Mund verschlüsselt, woraufhin ein neues UK-Modell mit dem neuen Biss schädelbezüglich einartikuliert wird.
Anhand der Messdaten der instrumentellen Vermessung kann der Behandler beispielweise sehen, ob das Pfeilwinkel-Registrat einen spitzen Winkel aufzeichnet oder ob die retralste Position eine  runde Spitze aufweist. Dies wäre ein Zeichen dafür, dass der Patient nicht in die retralste Position zu führen war, weil zum Beispiel die bilaminäre Zone entzündet ist. 
Durch das Aufzeichnen von Grenzbewegungen ist es der Behandlerin möglich, objektiv nachzuvollziehen, wo der „Fehler im System“ ist. Erst wenn objektiv eingeschätzt werden kann, woher die Problematik kommt, kann weiter fortgefahren werden.

Durch das Aufzeichnen von Grenzbewegungen wird nachvollziehbar, wo der „Fehler im System“ ist.

5. Modellanalyse
Nach der neuen Verschlüsselung im Mund wird ein neuer UK mit dem neuen Biss schädelbezüglich mit individuellen Patientendaten im  Artikulator einartikuliert. Nun wird die saggitale, transversale und horizontale Ebenen beurteilt. Zudem wird der Erstkontakt festgelegt sowie die abradierten Zähne und die Nonokklusion notiert.
Nun werden die auf den Seitenzähnen und Frontzähnen gezeichneten Referenzstriche mit der habituellen Situation abgeglichen, um nachvollziehen zu können, inwiefern sich der Unterkiefer räumlich in Relation zum Oberkiefer verändert hat. Die einartikulierten Modelle helfen dem Patienten, nachzuvollziehen, woher seine Problematik kommt. Oftmals ist ein lateraler oder protrusiver Versatz entstanden.

6. Herstellung der CMD-Schiene
Aufgrund der Modellanalyse kann das Labor gemeinsam mit der Behandlerin entscheiden, ob eine Entlastungsschiene, eine Neuprogrammierungsschiene (wenn ein lateraler oder protrusiver Versatz entstanden ist) oder eine adjustierte Schiene angefertigt wird. Bei Neuprogrammierungsschienen werden in die Schiene bestimmte Schliffmuster eingearbeitet, um den Patienten möglichst komfortabel von der habituellen Position in die neue physiologische Position zu bringen.

7. Tragen der Schiene und eventuelle Nachjustierung nach mehreren Monaten
Abhängig von der Symptomatik und der Schienenart. Frau E. hat in diesem Fall die Schiene durchgehend getragen und sie nur zum Essen herausgenommen. Die Schlifffacetten der Schiene wurden in regelmäßigen Abständen kontrolliert und nachgearbeitet.

8. Präparations-Jig 
Um die korrekte Position bei der Präparation halten zu können. Der Präparations-Jig, wird im Artikulator in der gleichen Gelenkstellung wie die Schiene angefertigt. Der Jig wurde im Mund eingesetzt und die OK-Stützzonen wurden nacheinander aufgelöst und anschließend unterspritzt.

9. OK-Zahnersatz
Dann wurde der OK-Zahnersatz und der dazu gehörende Einsetzschlüssel sowie ein UK-Wax-up angefertigt. Der Oberkiefer wurde mit Mitlilayer Zirkon FX von Amann Girrbach durch Einzelkronen versehen. Auf dem noch nicht präparierten UK wurde, um die KG-Position zu halten, eine Schiene eingesetzt und eine Nachvermessung des Gelenkes initialisiert.

10.UK-Prep-Jig
Anschließend wurde der UK mithilfe des UK-Prep-Jig präpariert und mit einem Provisorium, das auf dem Wax-up basiert, erstellt. (Die KG Position ist nach wie vor die gleiche.)

11. Herstellung des UK-Zahnersatzes und Schutzschiene
Im letzten Schritt wurde der Zahnersatz für den Unterkiefer angefertigt und mit einer Schutzschiene versehen, um den Zahnersatz nachts zu schützen. Der UK wurde mit Zirkon-FX-Einzelkronen und einer implantatgetragenen Einzelkrone versorgt. Die Okklusion wurde händisch durch Zirkon-Verblendkeramiken von Geller finalisiert.

Der Oberkiefer und der Unterkiefer Zahnersatz basieren somit auf kiefergelenkbezogenen Daten. Somit ist es der Patientin in der statischen und dynamischen Okklusion möglich, die korrekte Kondylenposition selbst zu finden und langfristig symptomfrei zu bleiben.
Die Ursachen der CMD wurden durch eine ausführliche Analyse und einer darauffolgenden Schienentherapie behoben. Der darauffolgende Zahnersatz ermöglicht es nun, die gesunde Kiefergelenkstellung zu halten.

Zahnersatz von Biermann Zahntechnik
Schiene von Labor Küchler
Zahnmedizinische Leistung von Dr. Jasper

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