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Bundessozialgericht

Keine Wahltarife für Zähne und Auslandkrankenschutz

Bundessozialgericht: GKV setzt sich mit Revision nicht durch
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Bundessozialgericht: GKV setzt sich mit Revision nicht durch.

Unternehmen der privaten Krankenversicherung haben Anspruch darauf, dass gesetzliche Krankenkassen das Bewerben und Anbieten von in ihrer Satzung geregelten Wahltarifen für Gestaltungsleistungen wie besonderen Auslandskrankenschutz unterlassen, soweit sie dadurch ohne gesetzliche Ermächtigung ihren Tätigkeitskreis erweitern. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 30. Juli 2019, in einem Revisionsverfahren entschieden (Az.: B 1 KR 34/18 R).

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen und auf die Anschlussrevision des klagenden privaten Krankenversicherungsunternehmens der Beklagten das Bewerben und Anbieten aller angegriffenen Wahltarife untersagt. Hierfür kann sich die Klägerin auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Unterlassungsanspruch berufen. Die Regelungen über Gestaltungsleistungen für Krankenkassen kraft Satzung in Form von Wahltarifen (Paragraf 53 Absatz 4 SGB V) und Leistungserweiterungen (Paragraf 11 Absatz 6 SGB V) sind für die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung drittschützend. Indem der Gesetzgeber selektiv und abschließend den Krankenkassen ermöglicht, zusätzliche freiwillige Leistungen in ihren Satzungen vorzusehen, schützt er zugleich die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung vor anderen, nicht von ihm autorisierten Marktzutritten. Die genannten Satzungsermächtigungen ziehen hierbei generelle Grenzen. Die gesetzliche Ermächtigung zum Wahltarif Kostenerstattung ermächtigt nicht zu einer Ausdehnung des Leistungskatalogs zum Beispiel um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell gewillkürter Kostenerstattung. Soweit die Beklagte Wahltarife für Zahngesundheit und häusliche Krankenpflege vorsieht, missachtet sie, dass leistungserweiternde Gestaltungen nur als Leistungen für alle Versicherten einer Krankenkasse möglich sind, die mit dem allgemeinen Beitrag abgegolten werden.

PKV zufrieden

Zur Entscheidung des Bundessozialgerichts, dass sämtliche von der AOK Rheinland/Hamburg als Wahltarife angebotene Zusatzversicherungen unzulässig sind, erklärt Florian Reuther, Direktor des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV): „Wir freuen uns, dass nach mehr als zehn Jahren Rechtsstreit nun das Bundessozialgericht die Rechtsauffassung des PKV-Verbandes bestätigt, dass derartige Wahltarife in gesetzlichen Krankenkassen rechtswidrig sind. Sie überschreiten den gesetzlichen Rahmen für Leistungen der GKV und führen zu unzulässigen Wettbewerbsverzerrungen. Solche Wahltarife sind systemfremd in der GKV und ein Übergriff in den funktionierenden privatwirtschaftlichen Zusatzversicherungsmarkt.

Das Gericht unterstreiche damit – so die Auffassung der PKV – die Bedeutung der privaten Zusatzversicherung als sachgerechte Form der Absicherung von Leistungen, die über das Pflichtprogramm der GKV hinausgehen. Die mehr als 26 Millionen Zusatzversicherten in der Privaten Krankenversicherung haben daher ihre Wahl getroffen.

Aus Sicht des PKV-Verbands sind solche Wahltarife in der GKV hingegen ordnungspolitisch verfehlt. Außerdem bliebe der Verbraucherschutz auf der Strecke, da Krankenkassen einen Wahltarif jederzeit schließen könnten, entfalle für die GKV-Versicherten der entsprechende Versicherungsschutz ersatzlos. Dies sei bei einer PKV-Zusatzversicherung aufgrund des lebenslangen Leistungsversprechens nicht möglich.
Auch das Bundesversicherungsamt (BVA) hat bemängelt, dass Wahltarife in der GKV „zu häufig nicht zu der vom Gesetzgeber gewollten tatsächlichen Verbesserung der Versorgung“ führten. Sie würden „von Krankenkassen stattdessen immer wieder vor allem dazu genutzt, neue Mitglieder zu gewinnen oder aktuelle Mitglieder zu halten ohne für sie einen echten Mehrwert zu schaffen“.

AOK enttäuscht

Die AOK Rheinland/Hamburg zeigte sich enttäuscht vom Urteil: „Seit zwölf Jahren haben wir uns für Wahltarife eingesetzt, die Menschen mit Vorerkrankungen und Behinderungen den Zugang zu zusätzlichen Leistungen im Krankheitsfall ermöglichen. Das Urteil des Bundessozialgerichts haben wir deshalb mit großem Bedauern zur Kenntnis genommen, müssen diese Entscheidung jedoch akzeptieren. Wir werden uns nun mit den Betroffenen direkt in Verbindung setzen und zusammen mit unserem Partner aus der Privaten Krankenversicherung, der Vigo Krankenversicherung, einen schnellen Übergang erarbeiten. Es ist uns ein großes Anliegen, dass die Versicherten ihre zusätzliche Absicherung für den Krankheitsfall zu ähnlichen Bedingungen auch zukünftig erhalten können“, so eine Sprecherin er AOK Rheinland/Hamburg zur dzw.

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