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KfO-Abrechnung: Neue „Spielwiese“ von PKV/Beihilfe mit Lerneffekt

Offener Mund mit Brackets
Karelnoppe/Shutterstock.com

Die neue Vereinbarung zwischen KZBV und BDK schafft mehr Rechtssicherheit für Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte.

Aber man lernt erheblich dazu! Einen neuen derartigen Tummelplatz haben „Sparfachleute“ aufgetan bei den kieferorthopädischen Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ.

Nummern 6030 bis 6050 GOZ
Die Leistungsbeschreibungen zu den Nummern 6030 bis 6050 lauten: „Maßnahmen zur Umformung eines Kiefer einschließlich Retention, geringer/mittlerer/hoher Umfang.“

Maßnahmen in der Mehrzahl (Plural) sind im Prinzip unbegrenzt, jedenfalls mehr als eine, auch viele – aber alle? Das könnte man wohl tatsächlich so allgemein sehen, man könnte es aber präzisieren mit „(fast) alle Maßnahmen, so sie denn die Umformung eines Kiefers bewirken“. Eines Kiefers – also des Knochenskeletts – nebst Zahnreihe? Ja – aber wenn im Gegensatz zu allgemeinen Umformungs-/Einstellungsmaßnahmen ganz spezielle Maßnahmen in der GOZ beschrieben wären, dann könnten diese hinzukommen, wie die Nummer 6090 GOZ „dento-alveoläre Okklusionseinstellung“ zu den Nummern 6030-6050. Bestimmte spezielle Maßnahmen könnten aber auch nicht hinzukommen, wenn sie ausdrücklich neben den allgemeinen Maßnahmen ausgeschlossen sind. Und da setzt der neue Streit an.

Einige grundsätzliche Gedanken vorweg: Zahnbewegungen können die Umformung eines Kiefers bewirken, müssen es aber nicht, selbst bei bestimmten körperlichen Zahnbewegungen nicht unbedingt, zum Beispiel nicht bei Intrusion/Extrusion. Also sind die zitierten „Maßnahmen“ nicht unbedingt umfassend. Aber sie sind definiert „einschließlich Retention“, also inklusive dem Halten, Fixieren, Arretieren, Immobilisieren etc. erreichter oder vorhandener Positionen, insbesondere der erreichten Zahnstellungsänderungen, bewirkt durch die dem Zweck entsprechende orthodontische Tätigkeit.

Verbirgt sich hinter den abgegoltenen „Maßnahmen“ demnach auch „Eingliedern“? Zum Beispiel eines Retainers zwecks Retention? – Die Antwort in Kurzform: Ja bei herausnehmbarem Gerät und Nein bei festsitzender Apparatur! Das Eingliedern eines Retainers beinhaltet sicherlich Diagnosestellung, Planung, gegebenenfalls Abformung und Schlussabnahme des Werkstücks, Einprobe und klinische Kontrolle. Eventuell noch mehr? Wir sehen erst einmal weiter.

Nummern 6060 bis 6080 GOZ
In den Leistungsbeschreibungen zu den Nummern 6060 bis 6080 ist zu lesen „Maßnahmen zur Einstellung der Kiefer in den Regelbiss […] einschließlich Retention, geringer/mittlerer/hoher Umfang“. Im Anschluss an die Leistungsbeschreibungen der Nummern 6050 und 6080 GOZ gibt es bekanntermaßen „erweiterte Leistungsbeschreibungen“ (Kriterien zur Bestimmung des Leistungsumfangs). Dann folgen nur hinter der Nummer 6080 drei „Berechnungsbestimmungen“. Jede dieser Bestimmungen ist je nach Sicht missverständlich formuliert mit den oben dargestellten Folgen auf der Seite der Erstatter und neuerdings von erheblicher Sprengkraft.

Die erste Berechnungsbestimmung lautet: „Die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 umfassen alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren.“

Da sind sie also: Alle Maßnahmen auf dem Behandlungsplan mit maximal vier Jahren Geltung seitens der Nummern 6030 bis 6080 (Kieferumformung/Regelbisseinstellung). Mit „alle“ sind also angesprochen alle Umstellungs-/Einstellungsmaßnahmen der Nummern 6030 bis 6080 GOZ, aber nicht Foto-, Modell- oder Röntgenauswertung, nicht Maßnahmen zur Okklusionseinstellung etc. Mit „alle“ sind außerdem angesprochen alle absehbaren umformenden/einstellenden Maßnahmen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ, die schriftlich im Behandlungsplan aufgeführt sind. Nicht aufgeführte also nicht – mit gegebenenfalls unterschiedlichen Konsequenzen (Nachplanung/Neuplanung etc.).  

Unwillige Erstatter
 Jedoch erkennen zunehmend mehr zahlungsunwillige Erstatter in der ersten Berechnungsbestimmung in Kombination mit der zweiten eine andere, wesentlich stärker einschränkende Bedeutung. Die zweite Berechnungsbestimmung lautet: „Die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 umfassen alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention beziehungsweise zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten.“

Bis zum letzten Halbsatz interpretiert die zweite Bestimmung die erste präzise und unstrittig, wie oben kommentiert. Aber dann kommt das eigentliche Ärgernis, der vorgebliche Ansatz zur Begründung der beabsichtigten massiven Nichterstattungen: Alle Umformungs-/Einstellungsmaßnahmen „unabhängig von den angewandten Behandlungsmethoden oder den verwendeten Therapiegeräten“ seien mit den Nummern 6030 bis 6080 vier Jahre lang abgegolten. Mit Berechnung der Nummern 6030 bis 6080 sind angeblich alle verwendeten Therapiemethoden und -geräte abgegolten.

In Wirklichkeit – ganz klar und eigentlich unmissverständlich – sind mit den Nummern 6030 bis 6080 lediglich „alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention beziehungsweise zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss“ abgegolten, unabhängig von den angewandten Methoden und Geräten, aber doch keineswegs inklusive Eingliederung aller festsitzenden Therapiemittel. 

Was folgt daraus: Die Anwendung (Justieren, In-Gang-Bringen/Aktivieren, Wirkungsüberwachung, Nachjustieren beziehungsweise Kontrollen) von jeder Art von Geräten ist abgegolten. Das stimmt wirklich, aber „Geräte“ sind eben keine „Apparaturen“. Geräte sind herausnehmbar, sind keine festsitzenden KfO-Verankerungen beziehungsweise Hilfsmittel beziehungsweise deren festsitzende Eingliederungen.

Festsitzende Apparaturen, Hilfsmittel und Verankerungen
Im Klartext entnehmen Erstatter der zweiten Berechnungsbestimmung ihre massiv restriktive Bescheidgrundlage (Zitat): „Mit den Nummern 6030 bis 6080 GOZ sind alle angewandten Behandlungsmethoden oder verwendeten Therapiegeräte einschließlich Brackets, Bänder, Bögen und Verankerungen etc. im betreffenden Vierjahreszeitraum abgegolten.“ 

Konsequenz: Das wäre das Ende der Multibandbehandlung beziehungsweise der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen. Richtig ist, dass das Eingliedern herausnehmbarer Geräte in dem maximal Vierjahreszeitraum mit den Nummern 6030 bis 6080 abgegolten ist, das Eingliedern festsitzender Apparaturen (Behandlungsmittel/Verankerungen) aber nicht. Andersherum dargelegt: Im maximal Vierjahreszeitraum können jederzeit festsitzende Behandlungsmittel eingegliedert und berechnet werden – auch zum Beispiel festsitzende Retainer (siehe oben).  

Wie ist die Unterscheidung herausnehmbar/festsitzend zu untermauern? – Da kommt nun die dritte Berechnungsbestimmung zum Tragen, die lautet: „Neben den Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 sind Leistungen nach den Nummern 6190 bis 6260 nicht berechnungsfähig.“

Die ausgeschlossenen Nummern 6190 bis 6260 umfassen Dysfunktions-/Habitbehandlung, das Erstellen und Eingliedern von Geräten und lokalisierte KfO-Behandlungen. Die in der dritten Berechnungsbestimmung nicht erwähnten Nummern 6090 bis 6180 GOZ umfassen jedoch im Wesentlichen das Eingliedern festsitzender Behandlungsmittel. Deren Eingliederung ist also im logischen Umkehrschluss uneingeschränkt neben den Nummern 6030 bis 6080 GOZ möglich und berechnungsfähig.

Und wie zum Beispiel nach der Nummer 6180 die Wiederherstellung „von herausnehmbaren Behandlungsgeräten“ jederzeit innerhalb der kieferorthopädischen Behandlung nach den Nummern 6030 bis 6080 erbracht werden muss und berechnet werden kann, so gilt das auch zum Beispiel für das Wiederbefestigen gelöster Brackets mit Berechnung der Nummer 6100 zuzüglich der Nummer 2197 GOZ, falls eine adhäsive Befestigung erfolgt.

Fazit: Das Eingliedern festsitzender KfO-Behandlungsmittel (Apparaturen, Verankerungen, Retainer, Attachments etc.) ist neben Kieferumformungs- und Einstellungsmaßnahmen nach den Nummern 6030 bis 6080 GOZ selbstverständlich berechnungsfähig. Anderslautende Bescheide von Kostenerstattern sind unzutreffend und sogar irreführend.

Dr. Peter Esser

Dr. Esser

Dr. med. dent. Peter H. G. Esser studierte in Köln Zahnmedizin und ließ sich 1972 in Würselen nieder. Er war acht Jahre Vizepräsident der ZÄK Nordrhein und betreute die Referate GOZ und Gutachten. Esser ist aktuell als Autor, Referent und als GOZ-Berater der ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG tätig. Er ist zudem Mentor des GOZ-Expertengremiums und Chefredakteur des neuen Online-Abrechnungslexikons „Alex“ (www.alex-za.de) der ZA-Gruppe.