Die Endo-Richtlinie in der gesetzlichen Krankenversicherung - was geht und was geht nicht?

Aus der Praxis für die Praxis: Spannungsfeld Bema und GOZ

Ansatzpunkt ist in der Regel immer eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung. Für die Festlegung ist der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) zuständig, der den Umfang der zahnmedizinischen Leistungen festlegt, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der GKV erbracht werden können.

Endodontische Maßnahmen

Ist die Pulpa eines Zahnes durch tiefe Karies oder Trauma geschädigt kann in vielen Fällen eine Wurzelkanalbehandlung den Erhalt des Zahnes sichern. Jedoch hängt das Behandlungsergebnis von vielen Faktoren ab und ist nicht immer von Erfolg gekrönt, so dass am Ende der Behandlung doch die Extraktion des Zahnes die einzige Lösung ist.

Laut G-BA ist eine Behandlung zu Lasten der GKV nur dann angezeigt, wenn die Aufbereitung und Füllung des Wurzelkanals bis beziehungsweise nahe an die Wurzelspitze möglich sind. Das bedeutet, dass vor Beginn der Behandlung eine genaue Prüfung und Einschätzung des Behandlungserfolges notwendig ist und bei schlechter Erfolgsprognose die Behandlung, unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes, nur im Rahmen einer privaten Vereinbarung erbracht werden kann.

Wurzelkanalbehandlung von Molaren

Die endodontische Behandlung von Molaren ist besonders kritisch zu beurteilen, denn Wurzelkrümmungen und enge, häufig verzweigte Kanäle machen die Aufbereitung und Füllung der Wurzelkanäle besonders schwierig. Mit Novellierung des Bema zum 1.1.2004 wurde die Wurzelkanalbehandlung von Molaren im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung deshalb stark eingeschränkt. Die Wurzelkanalbehandlung von Molaren ist seither in der Regel nur angezeigt, wenn

• damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann (mesial des behandelten Zahnes sind alle Zähne vorhanden),
• eine einseitige Freiendsituation vermieden wird (ein oder mehrere endständige Zähne fehlen in einem Quadranten, der Weisheitszahn nicht mitgezählt),
• der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird (Zahnersatz muss auf absehbare Zeit funktionstüchtig sein).

Bei Molaren, die diese Kriterien nicht erfüllen, können endodontische Maßnahmen nicht als Kassenleistung erbracht werden. Laut Richtlinie wäre hier die Entfernung des Zahnes angezeigt, es sei denn, der Patient entscheidet sich, nach entsprechender Aufklärung, zu einer privaten Wurzelbehandlung nach Vorgabe der GOZ/GOÄ. Der schriftliche Abschluss einer Vereinbarung nach Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z macht den Kassenpatienten für die folgende Behandlung zum Privatpatienten. Die endodontische Behandlung von Weisheitszähnen stellt in der Regel keine Kassenleistung dar.

Beispiele 1. Wurzelbehandlung Zahn 16

Wurzelbehandlung 16 Kassenleistung, da Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe

2. Wurzelbehandlung 46

Wurzelbehandlung 46 Kassenleistung, da Implantate vorhandenen Zähnen gleichgestellt sind.

3. Wurzelbehandlung 36

Wurzelbehandlung 36 Kassenleistung, Vermeidung einer einseitigen Freiendsituation.

4. Wurzelbehandlung 16

Wurzelbehandlung 16 Kassenleistung, da Brücke 15-12 intakt und somit zum Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe notwendig.

5. Wurzelbehandlung 26

Wurzelbehandlung 26 ist Kassenleistung, da geschlossene Zahnreihe erhalten wird. Zahn 25 ist zwar fehlend, aber durch den Lückenschluss besteht eine geschlossene Zahnreihe.

6. Wurzelbehandlung 26

Wurzelbehandlung 26 ist hier keine Kassenleistung, da Zahn 25 fehlend und damit keine geschlossene Zahnreihe.

7. Wurzelbehandlung 17

Wurzelbehandlung 17 keine Kassenleistung, da bereits einseitige Freiendsituation vorliegt und Brücke 17-15,14 erneuerungsbedürftig ist.

8. Wurzelbehandlung 46

Wurzelbehandlung 46 keine Kassenleistung, da durch die fehlenden Zähne 36 und 37 bereits eine Freiendsituation vorliegt und somit durch die WB an 46 keine einseitige Freiendsituation vermieden wird.

Unsere Empfehlung

Unsere Erfahrung zeigt, dass die Krankenkassen vermehrt die Einhaltung der Richtlinie prüfen und bei Nichtbeachtung Regresse einleiten. Um Honorarverluste zu vermeiden, sollte vor Beginn der Behandlung die Indikation für eine Behandlung zu Lasten der Solidargemeinschaft kritisch geprüft werden. Bei schlechter Prognose und Zweifel am Behandlungserfolg ist eine Behandlung über GKV abzulehnen, denn die Vertragsleistung sieht in diesen Fällen die Extraktion des Zahnes vor.

Werden Zähne außerhalb der Richtlinie privat nach GOZ behandelt, ist der Patient über die Kosten im Vorfeld der Behandlung aufzuklären. Die Aufklärung und die Gründe, die zur privaten Endo-Behandlung geführt haben, sind in der Patientenkartei zu dokumentieren. Eine lückenlose Dokumentation ist der beste Schutz vor Honorarkürzungen, wenn es zur Überprüfung ihrer Abrechnung kommt. Die rechtssichere Vereinbarung der Behandlung erfolgt auf dem Formular Paragraf 8 Abs. 7 BMV-Z Vereinbarung einer Privatbehandlung, das im Softwareprogramm der Praxis hinterlegt sein sollte oder bei der zuständigen KZV oder der KZBV zum Download bereitsteht.

Die Autorin

ZMV+ Birgit Enßlin

Birgit Enßlin ist Mitglied des Abrechnungsreferates, ihr obliegt die Leitung des Abrechnungsteams bei ZMV+. Sie ist Fachreferentin der Apollonia Akademie und Fachautorin. Mit ihrem Wissen steht sie für die Abrechnungsqualität im Unternehmen ZMV+.

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