Im letzten Artikel Abrechnung von Aufbissbehelfen GOZ unserer Serie haben wir uns mit der Berechnung von Aufbissbehelfen nach GOZ beschäftigt. Im bema ist die Berechnung von Aufbissbehelfen im Teil 2 Behandlungen von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) geregelt.

Bei der Eingliederung von Aufbissbehelfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen sind die Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zu beachten.

Bema-Nr.- 2 Schriftliche Niederlegung eines Heil- und Kostenplanes

Für Behandlungsmaßnahmen nach K1-K4 muss in der Regel der Krankenkasse vor Behandlungsbeginn ein Behandlungsplan zur Genehmigung eingereicht werden. Nur in Besonderen Fällen kann bei akuten Schmerzzuständen oder bei Verletzungen des Gesichtsschädels ausnahmsweise vor Genehmigung begonnen werden.

Diese generelle Genehmigungspflicht gilt inzwischen nicht mehr für alle KZV Bereiche. Viele KZVen konnten auf regionaler Ebene Vereinbarungen mit den Krankenkassen schließen und einen Genehmigungsverzicht erzielen.
Bei der Planung und Beantragung aller Behandlungsmaßnahmen ist zu beachten, dass im zeitlichen Zusammenhang nur eine der Leistungen nach den Nrn. K1 bis K3 abrechnungsfähig ist.

K1 Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche

Laut Behandlungsrichtlinie des G-BA ist die Eingliederung eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche angezeigt bei Kiefergelenkstörungen, Myoarthropathien und zur Behebung von Fehlgewohnheiten. Angezeigt sind nur:

• individuell adjustierte Aufbissbehelfe,
• Miniplastschienen mit individuell geformtem Kunststoffrelief,
• Interzeptoren,
• spezielle Aufbissschienen am Oberkiefer, die alle Okklusionsflächen bedecken (zum Beispiel Michigan-Schienen)

Aufbissbehelfe mit adjustierter Oberfläche haben eine individuell gestaltete Oberfläche um die Kontaktposition in Okklusion und Artikulation festzulegen. Zur Herstellung sind in der Regel Abformungen des Ober- und Unterkiefers notwendig und die Gestaltung der Oberfläche erfolgt im Artikulator.

Eine weitere Möglichkeit ist die direkte Adjustierung der Schiene. Hierzu wird zunächst eine nicht adjustierte Schiene im Labor hergestellt und anschließend im Mund des Patienten individuell adjustiert. Auch die nach diesem Verfahren hergestellte Schiene wird nach K1 berechnet. Die zusätzliche Berechnung der K2 für die nicht adjustierte Tiefziehschiene ist nicht möglich.

K2 Eingliedern eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche

Die Eingliederung eines Aufbissbehelfs ohne adjustierte Oberfläche erfolgt in der Regel nur bei akuten Schmerzzuständen. Diese Aufbissbehelfe haben auf der Oberfläche keine vorgegebenen Einbisse für den Gegenkiefer.

Die Herstellung erfolgt meist im Tiefziehverfahren nach Abformung des Kiefers, in dem die Schiene eingegliedert werden soll und Modellherstellung. Um Störkontakte zu vermeiden, kann der Aufbissbehelf bei Eingliederung entsprechend dem Kontaktmuster des Patienten eingeschliffen werden. Die Einschleifmaßnahmen bei Eingliederung sind Leistungsinhalt der K2 und können nicht separat berechnet werden.

K3 Umarbeitung einer vorhandenen Prothese zum Aufbissbehelf zur Unterbrechung der Okklusionskontakte mit adjustierter Oberfläche

Das Umarbeiten von Teil- oder Vollprothesen zum Aufbissbehelf kann bei Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und nach chirurgischen Behandlungen notwendig werden. Dazu werden meist die Prothesenzähne okklusal mit Kunststoff aufgebaut oder die Konfektionszähne entsprechend ausgetauscht, um eine neue Kontaktposition in Okklusion und Artikulation festzulegen.

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Labor- und Materialkosten

Die anfallenden Laborkosten im Zusammenhang mit der Herstellung von Aufbissbehelfen oder der Umarbeitung von vorhandenen Prothesen zum Aufbissbehelf erfolgen auf Grundlage des BEL II und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Bei Anfertigung der Schiene im Fremdlabor ist für die Abrechnung eine XML-Datei notwendig.
Die Kosten für Abformaterial werden in Verbindung mit der Herstellung von Schienen in der Regel pauschal mit 3 Euro je Abformung vergütet (bitte KZV Besonderheiten beachten!).

Situationsmodelle und individueller Löffel

Für Situations- oder Planungsmodelle zur diagnostischen Auswertung und Planung kann die bema-Nr. 7b zum Ansatz kommen. Modelle nach bema-Nr. 7b dürfen nicht zur Anfertigung der Schiene genutzt werden und die Auswertung und Planung muss dokumentiert werden. Zu beachten ist auch die derzeit gültige 10-jährige Aufbewahrungsfrist für Planungsmodelle nach Paragraph 8 Abs. 3 BMV-Z und Paragraph 630f Abs. 3 BGB.
Ist in Ausnahmefällen für die Abformung ein zahntechnisch hergestellter individueller Löffel notwendig, kann dafür die BEL II-Nr. 0211 (Individueller Löffel) im Labor angesetzt werden. Die Berechnung der bema-Nr. 98a ist jedoch ausgeschlossen.

Unsere Empfehlung

Bei der Entscheidung, ob eine Schienenbehandlung zu Lasten der GKV abgerechnet werden kann oder nicht, sollten die Behandlungsrichtlinie und das Wirtschaftlichkeitsgebot streng beachtet werden. Aufbissbehelfe, die über das Maß einer ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlichen Versorgung hinausgehen, können nicht als Sachleistung über Kasse erbracht werden. In diesen Fällen ist die Behandlung nur im Rahmen einer privaten Vereinbarung nach Paragraph 8 Abs. 7 BMV-Z möglich.
Als begleitende Therapie können zusätzlich physiotherapeutische Maßnahmen verordnet werden. Bei der Verordnung sind die Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte zu beachten. Die Richtlinie, Erläuterungen zur Umsetzung und Ausfüllhinweise sind von der KZBV in der Broschüre „Die zahnärztliche Heilmittelverordnung – So verschreiben Sie richtig“ praxisnah zusammengefasst.

Im nächsten Artikel werden wir das Thema Aufbissbehelfe anhand von Abrechnungsbeispielen weiter vertiefen.
 

Die Autorin

ZMV+ Anke Ißle Anke Ißle ist Gründerin und Inhaberin der Firma ZMV+. Mit ihrem Team betreut sie bundesweit Zahnarztpraxen in allen Belangen der gebührenkonformen zahnärztlichen Abrechnung. Als Leiterin der ZMV+ eigenen „Apollonia“ Akademie und Fachautorin ist ihr die fachbezogene Wissensvermittlung ein großes persönliches Anliegen.

Kontakt: www.zmvplus.de
e-mail: abrechnungsreferat@zmvplus.de
Telefon: 08034 90978 10