Oralmedizin kompakt – Perspektiven: Präventive und therapeutische Behandlung von Risikopatienten (Dysbiose-Management, Teil 3)

Karies, Parodontitis und Mundkrebs sind weltweit sehr häufige Erkrankungen. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität und die allgemeine Gesundheit oder gefährden sogar das Leben – und verursachen hohe Kosten. EU-weit betrugen sie im Jahr 2015 rund 90 Milliarden Euro, dies entspricht der dritten Position nach Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen [1]. Aus diesen Gründen hat die World Health Organization (WHO) der oralen Medizin erstmals höchste Priorität zuerkannt – gemeinsam mit anderen nicht übertragbaren Erkrankungen  [2].

Wie in Teil 1 und Teil 2 dieses Beitrags gezeigt, ist für Parodontitis und andere orale Erkrankungen das Zusammenspiel pathologischer Veränderungen im oralen Biofilm (Dysbiose) mit der individuellen immunologischen Wirtsantwort ein wesentlicher ätiologischer Faktor. Effektives Biofilm-Management, und zwar sowohl persönliches (Mundhygiene), als auch professionelles („PZR“, AIT und UPT), kann demnach nur ein Teil der therapeutischen Lösung sein. Entsprechend war zum Beispiel in der Hugoson-Studie (vgl. Teil 1) bei 20-27-jährigen Probanden ein bereits zu Studienbeginn gesunder Zustand der wichtigste prognostische Faktor für eine entzündungsfreie Gingiva [3].

Biofilm-Management nur Teil der Lösung

Weiterhin bewirkte in derselben Studie eine Belagentfernung mit Polierpaste und oszillierender Interdentalraumreinigung (EVA-System) über einen Zeitraum von drei Jahren im Vergleich zu einer Gruppe ohne Belagentfernung keine bessere gingivale Gesundheit. In Analogie zu diesen Ergebnissen führte in weiteren Untersuchungen ein- bis -zweimal jährliche präventive Zahnsteinentfernung (mit Ultraschall oder Schall) plus „Politur“ bei erwachsenen Patienten ohne Parodontitis-Vorgeschichte nicht zu verbesserten Entzündungswerten [4, 5]. Die Resultate sind nicht direkt vergleichbar und die eingesetzten Methoden entsprechen nur zum Teil dem Stand der Technik. Dennoch sprechen sie  dafür, dass nicht alle gesunden Patienten gleichermaßen von einer professionellen Biofilm- oder Zahnsteinentfernung profitieren.

Auf der anderen Seite dokumentiert die bekannte Axelsson-Studie, ebenfalls bei zu Beginn gesunden Erwachsenen, über einen Zeitraum von 30 Jahren sogar einen durchschnittlichen parodontalen Attachmentgewinn [6]. Im Anschluss an eine subgingivale Belagentfernung in allen Quadranten reinigten Dentalhygienikerinnen die supragingivalen Zahnoberflächen mit Ultraschall, Handinstrumenten und oszillierenden Instrumenten für die Interdentalräume und bearbeiteten sie mit Paste nach. Obwohl die nachuntersuchten Patienten bezüglich Adhärenz und Motivation sicher nicht repräsentativ sind, sprechen die Ergebnisse für den Nutzen einer klar definierten, fachgerechten professionellen Prophylaxe bei konsequenter Recall-Teilnahme.

Auch in der Hugoson-Unter­suchung wurden die besten entzündungsbezogenen Ergebnisse bei zweimonatigem Recall und gutem Informationsstand der Probanden zur oralen Gesundheit erreicht [3]. Insgesamt scheint eine konsequente „sprechende“ Prophylaxe – langfristig in Kombination mit effektivem Biofilm-Management – bei einem Teil der Patienten das ­gesundheitsbezogene Verhalten zu beeinflussen und damit Parodontitis und Karies zu verhindern. Weiterhin sind Praxisteams mit gutem Ausbildungsstand notwendig, die von ihrem präventiven Praxiskonzept überzeugt sind [7].

Konsequenzen für die ­Versorgung

Aus dem oben gesagten lässt sich folgern, dass eine zirka vierteljährliche Prophylaxesitzung Karies und Parodontitis – bei einem Großteil motivierter Patienten – wirksam vorbeugt und daher im Idealfall für alle als gesetzliche oder private Leistung versichert sein sollte. Dabei ist die ethische Dimension nicht zu vernachlässigen: Ein dysbiotischer Biofilm ist Risikofakor für weitere orale Erkrankungen wie Halitosis und nicht zuletzt Mundschleimhauterkrankungen einschließlich Plattenepithelkarzinome [8, 9]. Bei Pflegepatienten reduziert eine saubere Mundhöhle zum Beispiel das Risiko von Aspirations-Pneumonien [10].

Bereits aufgrund des Fachkräftemangels kann jedoch eine professionelle Prophylaxe mit ausreichender Frequenz mittelfristig nicht für alle Patienten geleistet werden.  Entsprechend erscheint es sinnvoll, im Sinne einer Stratifizierung zunächst bekannte Risikogruppen einzubinden. Das sind an erster Stelle, wie in der GKV bereits über die PAR-Richtlinie und den Paragrafen 119b Abs. 1 SGB V vorgesehen, Parodontitis-Patienten mit oder ohne Pflegebedarf im Rahmen der UPT. Für diese sollte jedoch zusätzlich die UPT lebenslang fortgeschrieben werden.

Kosten kontrollieren, ­Optionen erweitern

Weiterhin zeigt die Deutsche Mundgesundheits-Studie, dass Parodontitis mit dem Alter signifikant zunimmt [11]. Dieser Befund stimmt sehr gut mit der in diesem Lebensabschnitt erhöhten systemischen Entzündungsneigung überein. Auch Menschen zum Beispiel ab 65 Jahren sollten daher bereits präventiv eine professionelle Prophylaxe mit Risiko-adaptiertem Recall-Intervall erhalten. Das gilt in besonderem Maße für pflegebedürftige Menschen in Pflegeheimen.  Wegen weiterhin stark defizitärer organisatorischer, finanzieller und auch technischer Rahmenbedingungen muss jedoch in vielen Fällen regelmäßige professionelle Mundpflege umfassende Prophylaxesitzungen ersetzen [12].

Eine weitere Option könnte sein, die professionelle Prophylaxe bei Pflegebedürftigen zum Beispiel einmal jährlich in Praxen durchzuführen – gegebenenfalls mit Abstrichen aufgrund von häufig reduzierter körperlicher und geistiger Belastbarkeit. Ergänzend führen Prophylaxe-Fachkräfte vor Ort in Pflegeheimen oder bei Patienten zu Hause eine professionelle Biofilm-Entfernung durch – in individuell angepassten Intervallen. Für diese Maßnahmen sind zum Beispiel neu zu definierende delegierbare Leistungen ohne ärztliche Anwesenheit und möglicherweise gesetzliche Änderungen notwendig. Weitere Patientengruppen, die erheblich von solchen Protokollen profitieren könnten, sind zum Beispiel körperlich oder geistig beeinträchtigte Menschen und Wohnungslose. Schließlich sollte professionelle Prophylaxe jungen Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen als karies-, aber auch Parodontitis-präventive Maßnahme angeboten werden.

Um ähnlich wie bei Vorsorge-Untersuchungen die wichtige Recall-Teilnahme sicherzustellen, könnten – je nach Patientengruppe – monetäre Steuerungselemente realisiert werden. Wer wie empfohlen zur Prophylaxe erscheint, zahlt zum Beispiel einen geringeren Anteil an prothetischen oder parodontalen Behandlungen. Ähnliche Regelungen, allerdings ohne professionelle Belagentfernung, werden in der staatlichen Versorgung in Schweden bereits als Option angeboten (Frisktandvård). Damit das Geld der Versicherten gut angelegt ist, sollten alle Leistungen einschließlich Mundhygiene-Instruktion und gesundheitliche Aufklärung exakt dokumentiert und nach Möglichkeit qualitätsorientiert wissenschaftlich ausgewertet werden. Das gilt auch im Rahmen von Kooperationsverträgen in der Pflege.

Fazit und Ausblick

Seit dem Zahnmedizin-Studium des Autors sind im Bereich der oralen Prophylaxe einige Dogmen ins Wanken geraten. So wurde noch vor einigen Jahrzehnten gelehrt, dass die aufgenommene Zuckermenge bei guter Mundhygiene für Karies und orale Gesundheit keine Rolle spielt [13]. Folgerichtig hinterfragen Forscher aktuell akzeptierte Konzepte zum Thema „Zahnreinigung“, zur Rolle von Plaque-Indizes oder zum Krankheitswert von Gingivitis (vgl. Teil 1 dieser Artikelreihe). Ein dysbiotischer Biofilm im Wechselspiel mit immunologischen, genetischen, systemischen und „Lifestyle“-Faktoren scheint bedeutsamer zu sein als zum Beispiel die Plaquemenge oder ein bestimmter Schwellenwert beim gingivalen Blutungsindex.

Als medizinisches Konzept ist professionelle Prophylaxe oder Dysbiose-Management eine Leistung mit sehr viel gesundheitsbezogenem, sozialem und wirtschaftlichem Potenzial. Da Alter und zahlreiche individuelle, nicht vom Patienten verschuldete Faktoren eine wichtige Rolle spielen, sollten Verantwortung und Folgekosten aus ethischen Gründen nicht allein den Patienten aufgebürdet werden. Ihre Behandlung sollte vielmehr Vertrags- oder Versicherungsleistung sein – im Idealfall primär-präventiv vor oder möglichst frühzeitig zu Beginn einer Erkrankung. Die Auffassung des Bundessozialgerichts, dass die Entfernung weicher Beläge im Sinne von Biofilm-Management als Prävention von Erkrankungen keine Versicherungsleistung sein kann, ist aus medizinischer Sicht klar zu hinterfragen [14].

Dass Biofilm-Management und Belagentfernung notwendig ist, aber als alleinige Maßnahme für erfolgreiche Prävention nicht ausreicht, ist für alle Patienten mit nicht optimaler Mundhygiene eine gute Nachricht. Zahlreiche Studien sprechen dafür, dass ein umfassendes, kommunikativ unterstütztes Prophylaxekonzept und eine sinnvolle Recallfrequenz ebenso wichtig sein könnten. Zweifellos sind weitere randomisiert-kontrollierte Studien und gut angelegte prospektive Fallserien wünschenswert, in denen über möglichst lange Zeiträume Effekte maßgeschneiderter und fachgerechter professioneller Prophylaxe-Maßnahmen untersucht werden. Aber bereits heute sollten Entscheidungsträger der oralmedizinischen Versorgung im Patienteninteresse die aktuelle Erstattungspraxis sehr gründlich und im Sinne echter, also primärer Prävention überdenken (vgl. Kommentar: „Planet und Patienten retten – mit Prävention“).

Dr. Jan H. Koch, Freising

Hinweis: Beiträge in der Rubrik Oralmedizin kompakt können nicht die klinische Einschätzung der Leser ersetzen. Sie sollen lediglich – auf der Basis aktueller Literatur und/oder von Experten-Empfehlungen – die eigenverantwortliche Entscheidungsfindung unterstützen.

Der Autor erklärt, dass er folgende Interessenkonflikte hat: Beratungstätigkeit und Textbeiträge unter anderem für die Firmen EMS und Philips. Dieser Beitrag wurde im Auftrag des Zahnärztlichen Fachverlags (dzw) erstellt.

KI-Erklärung: Für das Schreiben dieses Beitrags wurden Methoden der künstlichen Intelligenz nicht genutzt. Die Recherche erfolgte mit eigenen Datenquellen und PubMed-Recherchen (National Library of Medicine, offizielle Netzseite der US-Regierung).

Literatur

[1] Peres MA, Macpherson LMD, Weyant RJ, et al. Oral diseases: a global public health challenge. Lancet. 2019;394(10194):249-60. Epub 2019/07/23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31327369
[2] World Health Organization. Political declaration of the third high-level meeting of the General Assembly on the prevention and control of noncommunicable diseases. Report by the Director-General. EXECUTIVE BOARD EB150/7, 150th session 11 January 2022, Provisional agenda item 7. 2022.
[3] Hugoson A, Lundgren D, Asklow B, et al. Effect of three different dental health preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group, controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol. 2007;34(5):407-15. Epub 2007/04/24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17448044  
[4] Lamont T, Worthington HV, Clarkson JE, et al. Routine scale and polish for periodontal health in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD004625. Epub 20181227. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30590875  
[5] Needleman I, Nibali L, Di Iorio A. Professional mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases in adults – systematic review update. Journal of Clinical Periodontology. 2015;42:S12-S35. http://dx.doi.org/10.1111/jcpe.12341  
[6] Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol. 2004;31(9):749-57. Epub 2004/08/18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15312097  
[7] Hussein R, Schneller T. Einflussfaktoren auf die zahnärztliche Prophylaxe seitens des Zahnarztes, des Patienten sowie des Gesundheitssystems. 2017;72(2):134-46.
[8] Schwendicke F, Göstemeyer G. Evidenz der "professionellen Zahnreinigung". Gesundheitsmanagement statt Waschstraße. Der Freie Zahnarzt. 2021(March):62-4.
[9] Mauceri R, Coppini M, Vacca D, et al. Salivary Microbiota Composition in Patients with Oral Squamous Cell Carcinoma: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2022;14(21). Epub 20221104. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36358859/
[10] Scannapieco FA, Cantos A. Oral inflammation and infection, and chronic medical diseases: implications for the elderly. Periodontol 2000. 2016;72(1):153-75. Epub 2016/08/09. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27501498/
[11] Jordan A, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie DMS V. Köln2016.
[12] Barbe AG, Küpeli LS, Hamacher S, et al. Impact of regular professional toothbrushing on oral health, related quality of life, and nutritional and cognitive status in nursing home residents. International Journal of Dental Hygiene. 2020;18(3):238-50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32329175/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1111/idh.12439  
[13] Anderson AC, Rothballer M, Altenburger MJ, et al. In-vivo shift of the microbiota in oral biofilm in response to frequent sucrose consumption. Scientific Reports. 2018;8(1):14202. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30242260/
[14] Bundessozialgericht BSG. Urteil vom 11.7.2017 – B 1 KR 30/16 R. Krankenversicherung - kein Anspruch auf zahnärztliche Zahnreinigung zur Entfernung weicher Zahnbeläge als nicht medizinische Vorgehensweise - Zuordnung zur Pflegeversicherung widerspricht weder UN-Konventions- noch Verfassungsrecht -grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts. 2017.