„Ein versorgungspolitischer Meilenstein“

Was lange währt, wird endlich gut? Danach sieht es zumindest aus. Nach jahrelangem Gezerre ist es der KZBV gemeinsam mit der Patientenvertretung gelungen, im Gemeinsamen Bundesausschuss eine Einigung über eine PAR-Richtlinie auf Höhe der Wissenschaft zu erzielen. Ein Meilenstein. Der aktuelle Beschluss tritt ab dem 1. Juli 2021 in Kraft, wenn das Bundesgesundheitsministerium keine rechtlichen Einwände vorbringt. Jetzt folgen noch schwierige Verhandlungen von KZBV und GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss. Keine leichte Aufgabe.
Über die neue PAR-Richtlinie, die positiven Auswirkungen für die Parodontitistherapie und die zahnärztliche Vergütung hat die dzw Dr. Wolfgang Eßer, Vorsitzender des Vorstands der KZBV, befragt.

Dr. Wolfgang Eßer im dzw-Interview über die neue PAR-Richtlinie

Was ändert sich konkret mit der neuen PAR-Richtlinie – für Patienten und Zahnärzte?

Dr. Wolfgang Eßer: Patientinnen und Patienten, die an der Volkskrankheit Parodontitis leiden, können in vertragszahnärztlichen Praxen künftig nach dem aktuellen wissenschaftlichen Stand zahnmedizinischer Erkenntnisse behandelt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist im Dezember 2020 mit seinem Beschluss, die systematische Behandlung von Parodontitis neu und erstmals in einer eigenen Richtlinie zu regeln, dem Antrag der KZBV gefolgt. Auf die jetzt beschlossene wegweisende neue Richtlinie zur systematischen Parodontitistherapie hat die KZBV im G-BA viele Jahre lang mit großem Einsatz hingearbeitet, nachdem eine Anpassung der Leistungen an den aktuellen Stand der Wissenschaft bereits im Jahr 2003 aus rein fiskalischen Gründen gescheitert war. Dieser Stillstand ist nun endlich beendet.

Die Inhalte der neuen Richtlinie setzen dabei auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und der neuen Klassifikation der Fachgesellschaften auf. Die Erkrankung kann künftig mit einem umfassenden, am individuellen Bedarf der Versicherten ausgerichteten Maßnahmenprogramm therapiert werden. So erhalten diese im Zusammenhang mit der eigentlichen antiinfektiösen Therapie (AIT) zum einen zukünftig eine patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung, die in einem eigenen Therapieschritt um ein parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch ergänzt wird, um das Verständnis über die Auswirkungen der Erkrankung zu schaffen und die Mitwirkung der Versicherten zu stärken. Damit findet die „sprechende Zahnmedizin“ erstmals in der Parodontitistherapie Eingang in die Versorgung. Beide Maßnahmen dienen dazu, die eigene Mundhygienefähigkeit und Gesundheitskompetenz der Patienten zu erhöhen und sie aktiv in die Therapie mit einzubinden. Damit wird auch der alte Ansatz abgelöst, dass Patienten vor der Behandlung – meist in Eigenverantwortung – für Zahnsteinfreiheit zu sorgen hatten.
Einen bedeutenden Stellenwert in der neuen Behandlungsstrecke, nicht zuletzt im Hinblick auf die nachhaltige Sicherung des Behandlungserfolgs, hat die unterstützende Parodontitistherapie, kurz UPT, die ebenfalls in die neue PAR-Richtlinie aufgenommen wurde. Versicherte haben zukünftig in einem Zeitraum von zwei Jahren nach Abschluss der aktiven Behandlungsphase Anspruch auf eine strukturierte Nachsorge. Diese wird hinsichtlich der Frequenz risikoadjustiert zwischen einmal und dreimal je Kalenderjahr in Anspruch genommen werden können. Voraus geht der strukturierten Nachsorge dazu erstmals eine zielgerichtete Evaluation der Ergebnisse der aktiven Behandlungsphase. Der Anspruch auf Nachsorge kann darüber hinaus bei entsprechender Indikation nach Genehmigung durch die Krankenkasse um in der Regel sechs Monate verlängert werden.
Wie bisher bleibt die gesamte systematische PAR-Behandlung auch künftig eine Antragsleistung mit Genehmigungsvorbehalt der Kassen. Allerdings gibt es eine weitere wichtige Verbesserung für die Praxen: Sollte eine chirurgische Therapie, das „offene Vorgehen“, in der Therapie nötig werden, muss das künftig nicht mehr beantragt, sondern nur noch der zuständigen Krankenkasse angezeigt werden.

Warum hat es so lange gedauert, bis man sich im G-BA auf die neue PAR-Richtlinie einigen konnte? Die Verhandlungen haben schon 2013 begonnen.

Eßer: Grundlage der Beratungen im G-BA war ein Antrag der Patientenvertretung im Jahr 2013 im G-BA auf Aktualisierung der Regelungen zur systematischen Parodontitistherapie in der Behandlungsrichtlinie. Wie gesagt: Schon im Jahr 2003 hatte der damalige Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen größere Anpassungen der PAR-Behandlung an den aktuellen Stand der Wissenschaft aus finanziellen Gründen abgelehnt. Im Jahr 2017 hatte die Zahnärzteschaft anlässlich des Deutschen Zahnärztetags gemeinsam das „Konzept für die Behandlung von Parodontalerkrankungen bei Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung“ veröffentlicht. Das Konzept basierte auf international anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen, berücksichtigte den medizinischen Fortschritt und stellte eine wesentliche Grundlage für die jetzt überarbeitete Behandlungsstrecke dar.
Dem Beschluss im G-BA gingen jahrelange fachliche Beratungen und intensive Verhandlungen voraus. Dabei standen nicht nur die Beratungen im G-BA selbst im Mittelpunkt, sondern auch eine langwierige Diskussion mit dem IQWiG, das mit der Bewertung der Evidenzlage beauftragt worden war. Insgesamt war das ganze Verfahren von einer Komplexität geprägt, die auch für den G-BA ungewöhnlich hoch war. In einem ersten Schritt musste, basierend auf strikten Vorgaben der Verfahrensordnung, die Evidenzbewertung selbst vorgenommen werden. Dieser Schritt hat bereits inklusive der Vorberatungen zur IQWiG-Beauftragung fast fünf Jahre in Anspruch genommen. Daran schlossen sich die Verhandlungen zur konkreten Richtlinienausgestaltung an, die wir dann, auch dank klarer gesetzlicher Fristenvorgaben, in einem Jahr abschließen konnten. Dazu wurden die gesamten Beratungen immer wieder durch diverse verfahrenstechnische Schachzüge seitens der Kassenvertreter in die Länge gezogen. Die Widerstände der Kostenträger gegen eine wirkliche Modernisierung der Behandlungsstrecke waren insgesamt erheblich. Schlussendlich konnten sie sich aber gegen die Ergebnisse der Methodenbewertung und die Argumente der Experten und der KZBV nicht durchsetzen und haben sich in der entscheidenden Sitzung des Plenums am 17. Dezember 2020 dann dazu durchgerungen, mit den Stimmen der Unparteiischen und der KZBV einen einstimmigen Beschluss herzustellen.

Welchen Stellenwert hat die neue PAR-Richtlinie für die Versorgung?

Eßer: Die neue PAR-Richtlinie ist tatsächlich ein versorgungspolitischer Meilenstein auf dem Weg zu einer weiteren Verbesserung der Mundgesundheit und zu einer nachhaltigen Senkung der Parodontitislast in Deutschland, für den sich die KZBV, die BZÄK, die DGZMK und die DG Paro über viele Jahre hinweg eingesetzt haben. Dabei war die Novellierung der Richtlinie nicht nur längst überfällig, sondern dringend geboten, da mit den bislang im Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung verankerten Leistungen eine nachhaltige Versorgung der Patienten auf aktuellem Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse nicht mehr möglich war. Die Zahlen der DMS-V haben uns ja noch einmal deutlich vor Augen geführt: Parodontitis ist eine große Volkskrankheit. Jeder zweite Erwachsene leidet an einer behandlungsbedürftigen Form der Parodontitis, wobei die Schwere der Erkrankung mit zunehmendem Alter signifikant zunimmt. Darüber hinaus werden die wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Zusammenhänge und die Wechselwirkungen der parodontalen Erkrankungsformen mit anderen Erkrankungen im allgemeinmedizinischen Bereich immer umfangreicher und zugleich belastbarer. Am Beispiel der Parodontitis wird deutlich, dass die Zahnmedizin ein integraler Bestandteil der Medizin ist und dass Ärzte und Zahnärzte zukünftig viel enger zusammenarbeiten müssen als dies bislang der Fall war. Ich bin sehr zuversichtlich, dass es uns auf dieser Basis gelingen wird, die Parodontitis erfolgreicher zu behandeln und damit größere und bessere Erfolge nicht nur im Hinblick auf die Verbesserung der Mundgesundheit, sondern auch in der Bekämpfung anderer schwerer chronischer Erkrankungen, wie beispielsweise der Diabetes erreichen werden. Insofern denke ich, dass unsere Bemühungen ebenso notwendig wie sinnvoll waren.

Die zahnärztliche Vergütung muss noch im Bewertungsausschuss festgelegt werden. Wie sehen die nächsten Schritte aus?

Eßer: Da die Leistungen den Versicherten auf Basis der neuen Richtlinie schon ab dem 1. Juli 2021 zur Verfügung stehen und der Beschluss noch aufsichtsrechtlich durch das Bundesministerium für Gesundheit geprüft wird, stehen die Verhandlungen im Bewertungsausschuss und gegebenenfalls im erweiterten Bewertungsausschuss unter einem enormen Zeitdruck. Bis zum Inkrafttreten der neuen Richtlinie müssen außerdem die Anbieter der Praxisverwaltungssoftware die jeweiligen Systeme entsprechend programmieren und rechtzeitig Updates für die Praxen zur Verfügung stellen. Zudem muss entsprechendes Informationsmaterial für Schulungen der Kolleginnen und Kollegen erstellt werden. Die Richtlinie enthält eine ganze Reihe von Neuerungen, die es zunächst zu vermitteln gilt. Zudem soll eine Abstimmung der Zahnärzteschaft für eine gemeinsame und zielgerichtete Kommunikation erfolgen.
Jetzt, da die Richtlinie erfolgreich verabschiedet wurde, werden große Bedenken aus Teilen der Kollegenschaft laut, dass sich das „Honorardesaster“ im Bewertungsausschuss von 2004 wiederholen könnte, als die Honorierung der Parodontalbehandlung dramatisch abgesenkt wurde. Damals hatte der Gesetzgeber eine kostenneutrale Umrelationierung der einzelnen Leistungen des Bema verordnet, verbunden mit der Maßgabe, die parodontologischen und kieferorthopädischen Leistungen im Honorar abzusenken. Dem Vorstand der KZBV ist vollkommen klar, dass es jetzt im zweiten Schritt darum geht, im Bewertungsausschuss auch die wirtschaftliche Basis wiederherzustellen und angemessene Honorare für die Parodontitistherapie zu erkämpfen. Nun weiß jeder, dass man in diesem Geschäft nichts geschenkt bekommt, und wir erwarten, dass die Kostenträger alle Geschütze auffahren werden, um Ausgabensteigerungen zu verhindern. Wir gehen wie immer sehr gut vorbereitet in solche Verhandlungen, die wir auf Grundlage belastbarer Zahlen, Daten und Berechnungen führen. Ich denke, dass wir entgegen den Unkenrufen so mancher Auguren und Chefkritiker aus der Zahnärzteschaft in der Vergangenheit bewiesen haben, dass wir erfolgreich agieren. Auf jeden Fall werden wir uns mit allen Kräften für eine Verbesserung der betriebswirtschaftlichen Grundlagen in der Parodontaltherapie einsetzen.

Die „sprechende Zahnmedizin“ findet hier erstmals Eingang in die Versorgung. Ist das ein Zukunftsmodell? Wenn ja, für welche Anwendungsbereiche?

Eßer: Ich werte es als einen großen Erfolg, dass es endlich gelungen ist, diese so wichtige Gesprächsleistung als ersten Schritt auf dem Weg zu mehr sprechender Zahnheilkunde in der neuen Richtlinie zu verankern. Dafür haben sich die KZBV und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen seit vielen Jahren vehement eingesetzt, während sich die Kassen „mit Händen und Füßen“ dagegen gewehrt haben. Natürlich verfolgen wir das Ziel weiter, die „sprechende Zahnmedizin“ auch in anderen Bereichen der Versorgung umzusetzen.
Patientenorientierung, Kommunikation und Aufklärung sowie die partizipative Entscheidungsfindung im Rahmen eines individuellen Gesprächs zwischen Zahnärztin und Zahnarzt sowie Patientin und Patient wird zu Recht ein immer höherer Stellenwert zugeordnet. Angesichts von immer mehr Behandlungsmöglichkeiten und angesichts des steigenden Zeitbedarfs für die individuelle Aufklärung und die gemeinsame Therapieentscheidung sollten Leistungen der „sprechenden Zahnheilkunde“ künftig dann auch noch deutlich stärker in das Leistungsgeschehen integriert und in entsprechenden Gebührenpositionen verankert werden. Die allenthalben als dringend erforderliche bezeichnete Stärkung der Mundgesundheitskompetenz ist mit Medienkampagnen alleine und ohne sprechende Zahnheilkunde nicht zu erreichen.