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„Bei Prophylaxe-Fachkräften fehlt es an Quantität und Qualität“

Schwerpunktthemen: Delegation und Umsetzung der PAR-Richtlinie in Praxis und Pflege

„Die Parodontitis sollte eine Muss-Veranstaltung sein.“ Ganz entschlossen klingt der Moderationsbeitrag von Prof. Dr. Christoph Benz nicht. Wie die übrigen Referenten betont aber der Präsident der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) auf der Frühjahrstagung der DG Paro in Garching bei München, dass mehr Prävention und ein größeres Leistungsvolumen bei der Parodontitistherapie für vulnerable Patienten dringend notwendig seien. Wie dies gelingen könnte, lassen auf der Tagung am ehesten Vorträge von Zahnärzten aus gerodontologischen „Leuchtturm“-Praxen erkennen. Diese setzen verstärkt auf Delegation und aufsuchende Behandlung.

Dagegen sind sich Vertreter der zahnärztlichen Fachverbände und wissenschaftlichen Organisationen einig, dass diagnostische und therapeutische Maßnahmen gemäß geltendem Recht ausschließlich von approbierten Zahnmedizinern oder unter deren direkter Aufsicht durchgeführt werden dürfen (zum Beispiel gemeinsame Stellungnahme von KZBV, BZÄK, DGZMK und DG Paro zur neuen Bema-Position AIT). Diese strenge Auslegung verhindert nach Meinung mehrerer Sprecher auf der DG-Paro-Tagung, dass präventive und parodontologische Leistungen ausgeweitet werden können. Das gelte besonders bei Pflegebedürftigen.

Für eilige Leser

  • Der Bedarf an präventiven und parodontologischen Leistungen ist bei  pflegebedürftigen, immobilen und behinderten Patienten hoch.
  • Die Umsetzung in Heimen und bei Patienten zu Hause ist unzureichend und scheitert unter anderem an fehlenden Fachkräften („Quantität und Qualität“).
  • Rahmenbedingungen zur Delegation erlauben Prophylaxefachkräften nur wenige Maßnahmen ohne direkte zahnärztliche Kontrolle („Rufweite“).
  • Präventionsfachkraft-Verbände kritisieren, dass es keinen verbindlichen Rahmen für Qualifikationsanforderungen in der Parodontitistherapie gibt.
  • Mutmaßlich auch aus wirtschaftlichen Überlegungen sehen zahnmedizinische Organisationen beim Delegationsrahmen keinen Änderungsbedarf.
  • Spezialisierte Praxen zeigen, wie mehr Delegation und Zusammenarbeit mit Pflegekräften und anderen beteiligten Professionen aussehen kann.
  • Bereits berechnungsfähige Perspektiven bieten zum Beispiel Videokonsile in Kombination mit regelmäßiger aufsuchender Betreuung. Wichtige Erfolgsfaktoren sind eine bessere Ausbildung, bessere Strukturen für aufsuchende und praxisbasierte Behandlung Pflegebedürftiger einschließlich Organisation von Transporten – und angemessene Honorierung.
  • Lesen Sie dazu auch den Kommentar „Wer frei sein will, muss loslassen können".

Bewegung bei Delegationsleistungen?

Wird es also auch in Pflegeheimen und bei pflegebedürftigen Patienten zu Hause bei den aktuellen Delegationsregelungen bleiben? Mit bis zu sechs Millionen Betroffenen bis zum Jahr 2030 (heute: 4,1 Millionen) wird der Bedarf für präventive wie therapeutische Leistungen weiter ansteigen (Zahlen: Universität Bremen, in Garching zitiert von Dr. Volkmar Göbel). Nur leise klingt an, dass „was heute gilt, nicht für immer gelten muss“ (PD Dr. Dr. Greta Barbe, Universität Köln). Dazu passt das Eingeständnis von Professor Benz auf einer Tagung der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnheilkunde (DGAZ) eine Woche zuvor in Köln, die enge Auslegung der Aufsichtsregelung (Rufweite) könne „die ambulante Versorgung in der Breite erschweren“.

Bisherige Positionen auch der DGAZ stehen aber einer Öffnung entgegen, auch in Bezug auf parodontologische Leistungen. Entsprechend betont die in der DGAZ aktive Ärztin und Gerodontologin Greta Barbe, dass in der Pflege viele Hochrisikopatienten anzutreffen sind. Hinzu komme, dass zum Beispiel für die Erkennung oraler Karzinome medizinische Kenntnisse und Erfahrung erforderlich sind. Entsprechend müssten alle Maßnahmen in der Verantwortung von Medizinern bleiben.

Zu diesem Zweck sind im Paragrafen 119b des SGB V zur Versorgung Pflegebedürftiger „regelmäßige Kontroll- und Bonusuntersuchungen“ und „der Erhalt … der Mundgesundheit“ mithilfe eines „regelmäßigen Besuchs-Turnus ohne anlassbezogene Anforderung …“ geregelt (Anlage 12 des, Absatz 2). Diese aufsuchenden Leistungen erfolgen aber trotz zunehmender Zahl von Kooperationsverträgen nur sehr unzureichend.

Genutzt werden sollten zudem nach Meinung mehrerer Referenten – nicht nur bei unkritischen Mundhygienemaßnahmen – telemedizinische Möglichkeiten wie Apps und Videokonsile, die in der Gebührenordnung bereits vorgesehen sind. Möglicherweise ist hier ein Ventil für die Ausweitung von Delegationsleistungen zu sehen.

Flaschenhals Prophylaxefachkräfte

Ein weiterer entscheidender Flaschenhals bei der Umsetzung präventiver Aufgaben und parodontologischer Behandlung (neue PAR-Richtlinie) betrifft ebenfalls sowohl die praxisbasierte als auch die aufsuchende Behandlung: der zunehmende Mangel an oralmedizinischen Assistenzkräften, insbesondere weiter qualifizierten, gut ausgebildeten ZMPs, ZMFs und Dentalhygienikerinnen. Prof. Dr. Johannes Einwag, ehemaliger Leiter des Zahnmedizinischen Fortbildungs-Zentrums (ZFZ) Stuttgart, betont entsprechend in seinem Vortrag die „fehlende Qualität und Quantität“. Mit Qualität ist das Qualifikationsniveau gemeint.

Das Problem beginnt schon bei der Basisausbildung zur Zahnmedizinischen Fachassistentin. So kommt zurzeit laut Sabine Deutsch, Dentalhygienikerin und zuständig für Aufstiegsfortbildungen der Bayerischen Landeszahnärztekammer, eine ZFA-Azubi auf 3,57 Praxen, bei einer Abbruchquote von 40 Prozent.

Angesichts der seit Jahren rückläufigen Ausbildungszahlen glaubt Deutsch nicht, dass parodontologische Leistungen wie erforderlich ausgeweitet werden können. Hinzu kommt die geringe Anzahl von Dentalhygienikerinnen: „Eine Parodontologie ohne DHs kann ich mir nicht vorstellen.“  Während laut Einwag in der Schweiz fast auf jeden zweiten Zahnmediziner eine Dentalhygienikerin kommt, sind es in Deutschland mit geschätzt rund 1.600 praktizierenden DHs etwa eine auf 25 Praxen. Angesichts des steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen hält Einwag mehr Delegation für notwendig. Mit nur 20 bis 30 von 5.000 Ausbildungsstunden für Prophylaxe sei auch die zahnmedizinische Ausbildung stark defizitär.

Zahnheilkundegesetz als Gralshüter

Zahnmediziner erhalten ihr Honorar auch für delegierte Leistungen, sind aber bei mangelhafter Ausführung jederzeit haftbar (Paragraf 630a-h BGB). Der Leiter der Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung bei der BZÄK, Dr. Sebastian Ziller, Zahnarzt und Master in Public Health (MPH), stellt in seinem Vortrag klar: Nichtärztliche Mitarbeiter dürfen laut Zahnheilkundegesetz (ZHG, „Magna Charta der Zahnmedizin“) zwar Mundhygiene-Indizes (Befunde) erheben. Sie dürfen diese aber nicht diagnostisch einordnen und entsprechend keine Indikationen stellen. Das bedeutet zum Beispiel, dass Dentalhygienikerinnen als fortgebildete ZFAs Blutungsindizes und Röntgenbefunde gegenüber Patienten nicht in Bezug auf Parodontitisstadien nach der neuen Klassifikation bewerten dürfen. Auch das Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG  ist – unabhängig vom Fortbildungsstand – dem Chef oder der Chefin vorbehalten.

Wie in Garching deutlich wird, gibt es zudem in Bezug auf die neue PAR-Richtlinie sehr gegensätzliche Auffassungen, welche Qualifikationsstufe zu welcher delegierten Maßnahme berechtigen sollte. Laut Paragraf 1, Absatz 5 und 6 ZHG haben hier Zahnmediziner freie Hand, und entsprechend enthält der Delegationsrahmen der BZÄK nur allgemeine Empfehlungen. Rechtliche Details enthält ein Übersichtsartikel von Ziller, der auf der DG-Paro-Informationsseite zur PAR-Richtlinie heruntergeladen werden kann [1].

Klare Regeln nicht erwünscht

Wie Rechtsanwalt Christian Nobmann, Abteilungsleiter „Koordination Gemeinsamer Bundesausschuss“ bei der KZBV, in Garching ausführt, entspreche dies auch dem geltenden Sozial- und Leistungsrecht, und der bestehende Interpretationsspielraum könne als Merkmal der Freiberuflichkeit gelten. Zu bedenken sei hier, dass im ärztlichen Bereich delegierbare Leistungen klar definiert sind, dies aber im Gegenzug zu einer entsprechend geringeren Bewertung geführt habe. Wirtschaftliche Interessen spielen beim Beharren der Zahnärzteschaft auf „freier“ Delegationsfähigkeit offensichtlich eine Rolle. Sanktioniert wird dies auch durch sozialrechtliche Regelungen, die bis auf wenige Ausnahmen die Leistungserbringung durch Zahnärzte vorschreiben. Diese umfasst ausdrücklich die Delegation unter Aufsicht.

Auf Nachfrage durch den Autor dieses Berichts betont Ziller, dass dieser rechtliche Rahmen zu Delegationsleistungen für die Zahnärzteschaft in Ordnung sei und er aus Sicht der BZÄK keinen Änderungsbedarf sehe. Auffällig ist, dass er in seinem Vortrag dennoch konkrete Delegationsempfehlungen der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe für delegationsfähige Leistungen nach der neuen PAR-Richtlinie präsentiert. Bei einigen Einzelleistungen verweist er ausdrücklich darauf, dass diese „vorzugweise“ von Dentalhygienikerinnen durchgeführt werden sollten. Wie oben ausgeführt, stehen diese aber nur in den wenigsten Praxen zur Verfügung.

„Wir sehen die Entwicklung mit Riesensorge“

In der Diskussion im Anschluss an den entsprechenden Vortragsblock betont dann die Dentalhygienikerin Aydan Sachs, Präsidentin des Bundesverband Deutscher Dentalhygienikerinnen (BDDH), dass Qualifikation und zugeordnete Aufgaben klar definiert sein müssten. Während DHs zum Teil mehrjährige Aufstiegsfortbildungen absolvierten, würden einige ZFAs in Wochenendkursen fortgebildet und an die Patienten gelassen: „Wir sehen diese Entwicklung mit Riesensorge.“ (siehe auch „Der Auftrag und seine ­Mängel in der Umsetzung“).

Schwierigkeiten bei der Umsetzung der neuen Richtlinie sehen Sprecher auf der Garchinger Tagung besonders in Bezug auf nicht mobile Patienten, zum Beispiel Pflegebedürftige, Behinderte oder Menschen mit besonderem medizinischen Unterstützungsbedarf, in Heimen, Kliniken oder zu Hause (Richtlinie nach Paragraf 22a SGB V). Da die „ambulante“ – gemeint ist hier die aufsuchende – Behandlung denselben Grundsätzen wie die praxisbasierte unterliegt, dürften ZFAs unabhängig vom Fortbildungsstand selbstständig nur Mundhygienemaßnahmen durchführen und darüber informieren. Zahnsteinentfernung oder parodontologische Maßnahmen wie AIT oder SPT seien wie in der Praxis nur in Anwesenheit von Zahnmedizinern erlaubt.

Akademisierung und Öffnung?

Interessant ist in diesem Zusammenhang eine von Nobmann erwähnte „Öffnungsklausel“ im Sozialgesetzbuch V (Paragraf 63, Absatz 3c). Diese erlaubt für Modellvorhaben, ärztliche Tätigkeiten auf qualifizierte Angehörige von Pflegeberufen zu übertragen. Zu sehen ist dies vor dem Hintergrund zunehmender Akademisierung unter anderem in der Pflege, durch die in den vergangenen Jahren pflegerische und organisatorische Kompetenzen erweitert wurden (Vortrag Dr. Dominik Niehues, siehe nächster Abschnitt).

Eine entsprechende Entwicklung im Bereich der Zahnmedizin (Oralmedizin) steht noch aus, obwohl erste Bachelor-Studiengänge in Dentalhygiene existieren. Für den Herbst ist zudem ein „interprofessioneller“ Studiengang der Dresden International University angekündigt (Anmerkung des Autors). Laut Kurzprofil schließt dieser „die Befähigung ein, über Aufbau und Leitung von Präventionsbereichen den Zahnarzt […] zu unterstützen und den veränderten Praxisanforderungen aufgrund des demografischen Wandels und des Fachkräftemangels gerecht zu werden.“

„Ohne Delegation funktioniert es nicht“

In einem separaten Vortragsblock am zweiten Tag der Garchinger Tagung präsentieren zwei praktische Alterszahnheilkundler ihre Konzepte, die auch wesentlich die aufsuchende Betreuung nicht mobiler und pflegebedürftiger Patienten umfassen. Dr. Dominik Niehues (Geseke, Westfalen) ist Oralchirurg,  Spezialist für Alterszahnheilkunde und Lehrbeauftragter der Universität Köln (akademische Lehrpraxis). Mit seinem Team führt er in sechs Pflegeheimen halbjährlich Reihenuntersuchungen mit präventiven Maßnahmen durch. Zentrale Kraft für das wirtschaftlich gut funktionierende Konzept ist laut Niehues seine Praxismanagerin, die sich um die gesamte Organisation einschließlich Kommunikation mit Patienten, Angehörigen, Kostenträgern, Heimleitungen und Pflegepersonal (einschließlich Schulungen und Praktika) kümmert: „Ohne Delegation funktioniert es nicht.“

Wie sein Kollege Dr. Volkmar Göbel (Gössenheim, Unterfranken) arbeitet Niehues bei Behandlungen vor Ort mit indikationsbezogenen Container-Modulen. Chirurgische, restaurative und auch parodontologische Behandlungen erfolgen überwiegend in der entsprechend eingerichteten Praxis (Krankentransport mit Begleitung). Dagegen führt Göbel endodontische Behandlungen häufig vor Ort im Heim oder bei Patienten zu Hause durch. Das sollte nach seiner Überzeugung auch für die unterstützende Parodontitistherapie gelten. Göbel nutzt bereits jetzt alle Möglichkeiten telemedizinischer Technik, zum Beispiel Videokonsile mit Pflegeheimen (Leistungen nach Paragraf 22a SGB V). Neben der technischen Ausstattung seien gute Kommunikationsfähigkeiten des betreuenden Teams zentral, besonders im direkten Kontakt mit Demenzerkrankten.

Mangelhaft ist auch für Göbel noch die zahnmedizinische Ausbildung, die Versorgungsstruktur, die stärker auf ein „Bringen“ der Leistungen ausgerichtet sein müsse, und deren aufwandsgerechte Honorierung. Die ersten beiden Punkte werden in einem systematischen Review der Berliner Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Falk Schwendicke bestätigt, das hemmende Faktoren in der Betreuung von Patienten mit besonderem Bedarf untersucht [2]. Als Hemmnis wird hier interessanterweise auch eine Behandlungsverweigerung von Patienten genannt. 

Fazit: Goldgräberstimmung plus Präventionsdefizit

Die deutsche Parodontologie könnte mit der neuen PAR-Richtlinie und der zugehörigen Bewertung im Bema in ein neues Zeitalter starten. Während der Tagung war von Teilnehmern das Wort Goldgräberstimmung zu hören, in vielen Praxen wird das Teilgebiet neu entdeckt. Möglicherweise spürt das auch die DG Paro an zunehmenden Mitgliederzahlen: Präsidentin Prof. Dr. Bettina Dannewitz und Schatzmeister Dr. Kai Worch gaben bei der Eröffnung die absolut großzügige und vorbildliche Spende von 20.000 Euro für die Ukraine bekannt.

Deutlich wird in Garching das Ringen der Verantwortlichen um Lösungen, die den Mangel an präventiven und parodontologischen Leistungen mildern und längerfristig beheben könnten. Besonders dringlich erscheint dies bei geriatrischen und anderen Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf. Diese leiden besonders unter schlechter Mundhygiene und Mundgesundheit mit entsprechenden allgemeinmedizinischen Folgeschäden und erheblich beeinträchtigter Lebensqualität.

„Nur eine Zahnmedizin“: Der von Prof. Dr. Roland Frankenberger geprägte Begriff der deutschen Zahnärzteschaft wird auch bei der Frühjahrstagung der DG Paro demonstriert und ist sicher eine gute Idee. Mehrere Referenten mahnen aber an, dass die orale Medizin den Blick über ihren Lippenrand werfen und sich im Zusammenspiel mit anderen Professionen neuen Entwicklungen konsequenter öffnen sollte als bisher. Dazu gehören für viele Beteiligte zentral eine groß angelegte Qualifikationsinitiative und mehr Delegationsmöglichkeiten. Diese erscheinen notwendig sowohl für präventiv und – in definierten Bereichen und soweit notwendig unter ärztlicher Kontrolle – auch für therapeutisch tätiges Fachpersonal.

Dr. Jan H. Koch, Freising

Hinweis: Im Bericht genannte behandlungsbezogene Empfehlungen beruhen auf Informationen aus den Vorträgen und unterliegen möglichen Irrtümern bei der Wiedergabe. Sie können in keinem Fall die klinische Einschätzung der Leserin oder des Lesers ersetzen und müssen eigenverantwortlich geprüft werden (siehe auch Literaturliste).

Literatur

[1] Ziller S: Parodontologie 2021. 32 (4): 383-403.
[2] Gostemeyer G, et al.: Clin Oral Investig 2019. 23 (3): 979-993.

Frühjahrstagung der DG Paro im Forschungs-Hotspot Garching

Die Tagung am 18. und 19. März war nach eineinhalb Jahren die erste Präsenzveranstaltung. Die DG Paro meldet 220 Teilnehmer vor Ort und 400 online, weitere 200 werden im Nachgang für das On-demand-Angebot erwartet, das noch bis zum 24. Mai zur Verfügung steht. In diesem Bericht nicht besprochene Themen waren unter anderem die klinische Umsetzung der neuen PAR-Klassifikation mit Patientenbeispielen und die wirtschaftliche Implementierung der PAR-Richtlinie in der Praxis.